Leukemie kan met veel te maken hebben ... maar niet met uranium

Medici hebben de afgelopen eeuw intensief gezocht naar de oorzaken van leukemie. Maar het resultaat is teleurstellend. Een onderzoek onder militairen zal daar weinig aan veranderen. Hooguit wordt er een verband gevonden tussen verarmd uranium en longkanker, voorspellen deskundigen. ,,Maar het is zoeken naar een speld in een hooiberg.'

Oplettende artsen hebben in de loop van de geschiedenis heel wat oorzaken van kanker aan het licht gebracht. Zo trof een Amerikaanse arts in 1929 een buitengewoon groot aantal bottumoren aan bij jonge vrouwen die werkten in een horlogefabriek. De vrouwen beschilderden horlogewijzers met een lichtgevend, radium-houdend verfmengsel, waarbij ze hun penseel met de lippen aanpuntten.

In dit geval was het een koud kunstje om het verband aan te tonen tussen de tumoren en het stralende radium. Maar meestal presenteren oorzaken van kanker zich minder duidelijk. Onderzoekers moeten zich dan tevreden stellen met inconsistente statistieken die noch alarmerend noch geruststellend zijn.

Prof. dr. ir. F. van Leeuwen kent de frustratie. Als hoogleraar epidemiologie in het Amsterdamse Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis zoekt zij al jaren naar oorzaken van tumoren, maar zelden komt ze cijfers tegen die voor zich spreken. ,,Het hangt sterk af van het type kanker', vertelt ze. ,,Van longkanker weten we bijna alles: in 90 procent van de gevallen ligt de oorzaak bij tabak, de rest komt door asbest, teer of arsenicum. Van borstkanker kunnen we al minder verklaren, misschien 40 of 50 procent. En bij leukemie kunnen we hooguit 25 procent van de gevallen toeschrijven aan de bekende risicofactoren. Dat betekent overigens niet dat we bij individuele patiënten de oorzaak kennen. Al met al valt het behoorlijk tegen, zeker gezien het vele onderzoek dat is gedaan.'

Eén ding staat onomstotelijk vast: ioniserende straling kan leukemie veroorzaken. De eerste aanwijzingen daarvoor kwamen uit Hiroshima en Naga saki, waar al enkele jaren na het vallen van de atoombommen de eerste gevallen van leukemie opdoken. De kanker van de witte bloedcellen kan zich betrekkelijk kort na de blootstelling manifesteren doordat het beenmerg - waarin leukemie ontstaat - zeer gevoelig is voor straling. Bovendien ontwikkelt leukemie zich sneller dan andere vormen van kanker, die meestal pas na een jaar of tien zichtbaar worden.

,,Maar', relativeert Van Leeuwen, ,,om de ziekte te krijgen moet je hebben blootgestaan aan een substantiële hoeveelheid straling. Een paar rontgenfoto's zijn dus niet voldoende. Althans, ze leiden niet tot zoveel gevallen van leukemie dat we het statistisch kunnen aantonen. Bij foetussen ligt dat anders. Vroeger kwam het nog wel eens voor dat er een rontgenfoto werd gemaakt van een zwangere vrouw. Daarbij is gebleken dat blootstelling aan stra ling in de baarmoeder een risico factor is voor leukemie bij kinderen - de enige factor die we kennen.'

In het dagelijks leven staan Nederlanders volgens Van Leeuwen niet aan voldoende straling bloot om leukemie te krijgen. Kankerpatiënten die een bestraling ondergaan, vormen daarop een uitzondering. Zij ontvangen op hun tumor soms een dosis van 40 gray, dat is bijna acht keer zo hoog als de piekwaarden die in Hiroshima zijn gemeten. Daarbij kan strooistraling van 4 gray vrijkomen op het beenmerg. En daardoor neemt de kans op leukemie toe, ongeveer met een factor vijf.

Ook behandelingen met bepaalde cytostatica, middelen tegen kanker, leveren een risico op. Van Leeuwen: ,,Een goed voorbeeld is de ziekte van Hodgkin, een dodelijke tumor in de lymfklieren. In de jaren zestig konden we patiënten met deze ziekte ineens veel beter genezen met behulp van stikstofmosterdgas. De euforie was enorm, totdat na een jaar of vijf bleek dat deze patiënten een verhoogde kans hadden op een acute vorm van leukemie. Daarom proberen we nu andere cytostatica toe te passen, die minder schade veroorzaken.'

Behalve door straling en cytostatica wordt de kans op leukemie verhoogd door sommige chemicaliën, zoals benzeen. Vooral pompbedienden en werknemers uit de rubber-, petroleum- en verfindustrie ademen deze stof in. Maar daarmee vormt benzeen nog geen verklaring voor de 1600 leukemiegevallen die zich jaarlijks in Nederland voordoen, meent epidemioloog dr. G. Swaen van de Universiteit Maastricht. ,,Voor zover we weten, kunnen alleen zeer hoge concentraties benzeen leiden tot leukemie. In ons land komen we daar niet eens bij in de buurt. De eerste Nederlandse patiënt die leukemie heeft gekregen door benzeen, moet ik dan ook nog tegenkomen.'

Swaen heeft in de jaren tachtig en negentig meegewerkt aan twee rapporten van de Gezondheidsraad, waarin de gevaren van de beroepsmatige blootstelling aan chemicaliën in kaart werden gebracht. Het vooroordeel dat werknemers uit de chemische industrie eerder sterven dan de rest van de bevolking, zag hij daarbij niet bevestigd. Dat ligt vermoedelijk anders in landen waar de veiligheidsvoorschriften minder streng zijn. Swaen: ,,Het zou me eerlijk gezegd niet verbazen als werknemers uit de voormalige Oostbloklanden en Azië wel leukemie krijgen door overmatig contact met benzeen.'

In 'schonere' landen, zoals Nederland, Duitsland en Amerika, zijn de blootstellingen in de chemische industrie zo laag dat kankerrisico's zelden of nooit meer voorkomen. Maar onder boeren wordt soms wel een duidelijk verhoogde kans op leukemie gevonden. De verklaring daarvoor zoeken sommige wetenschappers in een onbekend virus bij dieren. Er wordt bijvoorbeeld gespeculeerd over het zogeheten bovine leukemia virus, dat door runderen zou worden overgedragen op de mens. Maar ieder bewijs hiervoor ontbreekt nog.

Ook pesticiden staan onder verdenking, vooral in de bollenteelt, waar veel meer wordt gespoten dan in de groente- en fruitteelt. Voor dit risico bestaat wel enig bewijs, meldt Van Leeuwen, al blijft het beperkt tot kinderen. Zo is in 1989 een onderzoek ingesteld naar een cluster van leukemie bij kinderen in Aalsmeer. Een van de conclusies luidde dat de kinderen meer hadden gespeeld in kassen waar pesticiden waren gebruikt. Van Leeuwen: ,,Bij kinderen is het verband tussen pesticiden en leukemie redelijk overtuigend. Ook bij volwassenen wijst een enkele studie erop. Daarbij gaat het steeds om lichte verhogingen van een factor anderhalf tot twee. Dat is de reden waarom dit verband zo omstreden blijft.'

In hun zoektocht naar oorzaken hebben medici zich ook gestort op virussen. Bekend is bijvoorbeeld de hypothese van Gardner, een Britse epidemioloog die stelt dat de kans op leukemie bij kinderen stijgt als twee voorheen gescheiden bevolkingsgroepen zich mengen. Virussen uit de ene groep zouden dan leukemie veroorzaken in de andere groep, mogelijk al op het moment dat een kind nog in de baarmoeder zit. Maar deze theorie is slechts gebaseerd op een computermodel voor de verspreiding van virussen; een tastbaar virus is bij de mens nooit gevonden. Er wordt wel eens gewezen naar het zogeheten HTLV. Maar het blijft onzeker of dit virus werkelijk een oorzaak kan zijn.

De laatste jaren is een nieuwe risicofactor voor leukemie ontdekt, eigenlijk een oude bekende: roken. Een roker heeft een 25 keer zo hoge kans op longkanker als een niet-roker, en een anderhalf tot twee keer zo hoge kans op leukemie. Van Leeuwen: ,,Omdat het verband bij leukemie zwakker is dan bij longkanker, hebben we het pas later kunnen aantonen. Bovendien kan deze factor door zijn zwakte maar een klein deel van de leukemieën verklaren.' Een oorzaak die vermoedelijk tot de spookverhalen moet worden gerekend maar waarvan artsen het gevaar toch niet geheel kunnen uitsluiten, is elektromagnetische straling. Deze stra ling, die onder meer voorkomt rond hoogspanningsmasten en radarsystemen, staat de laatste decennia sterk in de belangstelling. Talloze studies zijn ernaar verricht, maar een duidelijk risico is volgens Van Leeuwen nooit gevonden. Bij ambassades in Moskou is jarenlang afluisterapparatuur aanwezig geweest die met radar werkte. Toch zijn daar geen overtuigende aanwijzingen voor structureel verhoogde frequenties van leukemie.

Van Leeuwen en Swaen brengen momenteel voor de Gezondheidsraad in kaart wat er bekend is over de relatie tussen hoogspanningsmasten en leukemie. Ze concluderen dat alleen bij kinderen consistent een licht verhoogde kans op leukemie wordt gemeld, maar dit verband is hoogstwaarschijnlijk niet oorzakelijk. Van Leeuwen; ,,We kennen geen enkel biologisch mechanisme dat zou kunnen verklaren waarom elektromagnetische velden rond de hoogspanningsmasten leukemie zouden veroorzaken. Daarom denk ik dat er andere dingen meespelen, zoals het feit dat hoogspanningsmasten vaak in landelijke gebieden staan waar bijvoorbeeld veel pesticiden worden gebruikt of waar bepaalde virussen voorkomen.'

Bij elkaar wekken alle mogelijke oorzaken van leukemie wellicht de indruk dat de meeste ziektegevallen inmiddels verklaard kunnen worden. Maar de praktijk is anders, zegt dr. P. Huijgens, hoogleraar hematologie (bloedkunde) aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. ,,Het percentage leukemieën dat we kunnen verklaren is verwaarloosbaar klein. We krijgen hier in het ziekenhuis 10 ... 12 procent van alle Nederlanders met leukemie te zien, maar de afgelopen twintig jaar is het misschien één keer voorgekomen dat ik de oorzaak heb kunnen herleiden. Een uitzondering vormen de leukemieën die het gevolg zijn van kankertherapie, maar die bedragen hooguit 5 procent van het totale aantal.'

Wat de zaak ingewikkeld maakt, is dat er vier verschillende typen leukemie bestaan: een chronische en een acute vorm, en daarbinnen weer een zogeheten myeloïde en een lymfatische. Elk type ontstaat via een ander mechanisme. Weliswaar zijn ze alle het gevolg van veranderingen in het DNA van bloedvormende cellen, maar de specifieke afwijkingen verschillen per type. Huijgens: ,,De hamvraag is natuurlijk hoe die afwijkingen ontstaan. Daar hebben we helaas nog geen idee van. Er wordt wel veel onderzoek naar gedaan, maar het zit vreselijk ingewikkeld in elkaar. Het gaat om enorme hoeveelheden genen die allemaal op elkaar inwerken. Het is een onontwarbare kluwen, vergelijkbaar met het weer; daar heb je ook geen greep op. Als je mij diep in de ziel kijkt, dan zeg ik dat we de oorzaak waarschijnlijk nooit zullen achterhalen.'

Van Leeuwen is iets positiever gestemd. Ze hoopt dat de snelle ontwikkelingen in de genetica uiteindelijk toch oorzaken aan het licht zullen brengen. Daarnaast vindt ze de virussen interessant. Die spelen in het dierenrijk een belangrijke rol bij het ontstaan van leukemie, dus waarom zou de mens ervan gevrijwaard zijn?

Somber is Van Leeuwen over de epidemiologie van de grote lijnen, zeg maar het grootschalige bevolkingsonderzoek.

,,Het heeft niet veel zin om nog eens een studie te doen met duizend leukemiepatiënten en duizend gezonde personen, om dan te kijken naar mogelijke verschillen in leefwijze en risicofactoren. De uitkomsten daarvan kennen we zo langzamerhand wel. Er moet echt innovatief onderzoek komen, op het niveau van genen en virussen. Of iemand moet een totaal nieuwe blootstelling bedenken waar we nog nooit naar hebben gekeken.'

Is het wellicht ook mogelijk dat de meeste leukemieën 'spontaan' optreden? Dat er helemaal geen oorzaak in het spel is, en dat wetenschappers dus zoeken naar iets dat niet bestaat? ,,Die kans is aanwezig', erkent Van Leeuwen. ,,Een aanwijzing daarvoor is dat leukemie overal ter wereld ongeveer even vaak voorkomt, met verschillen van hooguit een factor drie. Dat is heel weinig. Bij longkanker zit er soms wel een factor honderd verschil in het voorkomen tussen landen, omdat die ziekte zo sterk door het roken wordt bepaald. Misschien is er dus een wereldwijde basisfrequentie van leukemie, die veroorzaakt zou kunnen worden door de achtergrondstraling waar iedereen aan blootstaat. Als dat zo is, kunnen we er helaas niets aan doen.'