De patiënt, de zorg en de explosie

De zevenentwintigjarige schizofrene Robert sloeg in psychotische toestand zijn buurman dood. De inspectie constateerde 'vermijdbaar' en 'verwijtbaar' optreden van de Groningse GGZ. Duidelijke behandelrichtlijnen ontbreken. En bij de meeste andere instellingen voor geestelijke gezondheidszorg is het niet veel beter.

Eerst moet er iets ergs gebeuren, dan pas kan een angstaanjagend, psychisch gestoord persoon gedwongen worden opgenomen. Een hardnekkig misverstand, zegt de Groningse advocaat M. Wolters, die geregeld juridische bijstand verleent aan mensen die op advies van een psychiater en met toestemming van de burgemeester in bewaring zijn gesteld. ,,De wet biedt veel ruimte, maar die wordt lang niet altijd benut.''

In het geval van zijn cliënt Robert uit Groningen moest er wél eerst iets ergs gebeuren voordat hem zijn vrijheid werd ontnomen. De schizofrene Robert vermoordde eerder dit jaar, verblind door waanbeelden, zijn achtenzestigjarige buurman.

Toch is de klemmende vraag hier niet of hij juridisch gezien tegen zijn zin opgenomen had kunnen worden - dat had zeker gekund. De vraag is in de eerste plaats hoe het met Robert zover heeft kunnen komen. Het antwoord daarop is duidelijk, vindt zijn advocaat, met een rapport van de Inspectie voor de gezondheidszorg voor zich op zijn bureau: ,,Zijn gedrag was nooit zo geëscaleerd, als er op eerdere momenten beter naar hem was omgekeken.''

Robert is zevenentwintig. Ooit studeerde hij aan de Rijksuniversiteit Groningen. In 1995 zocht hij voor het eerst hulp voor z'n depressieve klachten. Hij onderging een 'acute deeltijdbehandeling' in de psychiatrische kliniek Dennenoord. Tot hulpverleners vaststelden dat hij beter af zou zijn met een volledige dagbehandeling. Maar als hij na een halfjaar wachten aan de beurt is voor een intakegesprek, krijgt hij te horen dat ook deze therapie niet geschikt voor hem is.

De laatste jaren had Robert contact met een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige van de Stichting Geestelijke Gezondheidszorg Groningen. Eind 1998 stopte hij met het slikken van anti-psychotica. Zijn moeder en ex-vriendin bellen geregeld de politie en de GGZ, want Robert is vaak agressief. Hij gooit meermalen de televisie uit het raam. ,,Hij heeft last van bizarre gedachten. Hij is snel boos en spookt in het rond. Buren voelen zich niet veilig. Hij heeft het gasfornuis opengezet. Hij voelt zich eenzaam en wanhopig'', schrijft de vriendin in haar dagboek. Zelf voelt ze zich ook bedreigd.

Na 23 maart van dit jaar schaft de hele buurt rookmelders aan. Die dag heeft Robert in zijn woning in een naoologse Groningse wijk de prullenmand in brand gestoken. Ook had hij in de huiskamer een soort ritueel tafereel aangericht: een fles spiritus tussen twee brandende kaarsen. In een politiecel beland, zegt Robert dat hij zich wel vrijwillig wil laten opnemen. Volgens de verpleegkundige die hem daar bezoekt is een gedwongen opname dan ook niet nodig. De politie twijfelt aan de intenties van Robert om zich te laten behandelen, verleent daarom geen medewerking aan een vrijwillige opname en laat hem gaan.

Twee weken later, op 6 april, dringt Robert het huis van zijn alleenstaande buurman binnen, gewapend met een mes. De buurman pakt het mes af, bergt het op in een kast. Maar Robert is niet te kalmeren, hij vliegt hem aan, schopt hem hard tegen het hoofd. De volgende dag is de buurman dood.

Nu zit Robert wel opgesloten. Eind juli heeft de rechtbank hem tbs met dwangverpleging - zonder celstraf - opgelegd. Volgens het Pieter Baan Centrum, dat de rechtbank adviseerde, was Robert tijdens zijn daad psychotisch en daardoor volledig ontoerekeningsvatbaar. In dezekfde week verschijnt een rapport over het functioneren van de GGZ Groningen, na een klacht die Roberts moeder met hulp van advocaat Wolters bij de Inspectie voor de gezondheidszorg had ingediend. Het rapport is uiterst kritisch.

Niet alleen is er 'vermijdbaar' en 'verwijtbaar' gehandeld in de begeleiding van Robert, zo blijkt uit het inspectieonderzoek. Ook structureel schort er veel aan de zorg voor zelfstandig wonende of zwervende psychiatrische patiënten. Zo kent de instelling geen regels die aangeven vanuit welke discipline (medisch, psychologisch, of psychiatrisch) een patiënt het best kan worden begeleid of behandeld. Evenmin staat op papier onder welke omstandigheden bijvoorbeeld een verpleegkundige altijd een arts/psychiater moet raadplegen of wanneer een arts de behandeling moet overnemen.

Een verantwoord behandelplan, dat volgens de Kwaliteitswet Zorginstellingen is vereist, was er in het geval van Robert niet. De sociaal-psychiatrisch verpleger deed moeite een vertrouwensrelatie op te bouwen, maar lette onvoldoende op veranderingen in het ziektebeeld. De oorspronkelijke diagnose - depressiviteit - werd nooit geëvalueerd, en behandelaren deden te weinig met informatie van de moeder en de vriendin. Daardoor bleef behandeling met doeltreffende medicijnen uit.

Ook was er te weinig aandacht voor Roberts softdrugsgebruik, dat psychotische verschijnselen kan uitlokken of versterken. En in het behandeldossier stond bar weinig over het verloop van de contacten met Robert en de uitkomsten van intercollegiaal overleg. Verder werd het stoppen met (de ontoereikende) medicatie niet aangegrepen om Robert te laten opnemen of extra in de gaten te houden.

Verzoeken daartoe van zijn moeder en de vriendin werden volgens hen afgedaan met 'eerst moet er iets ernstigs gebeuren'. Zelf ontkent de verpleegkundige dat gezegd te hebben. In elk geval ging hij niet kijken in de woning van Robert om duidelijkheid te krijgen over zorgelijke signalen. In de maanden voor de brandstichting is Robert slechts één keer door een psychiater gezien.

De hulpverlener die Robert na het brandstichten op het politiebureau onderzocht, verzuimde een psychiater te consulteren. Ook na het drama van 6 april bleef de GGZ volgens de inspectie in gebreke: nazorg aan familie van slachtoffer en dader, en aan buurtbewoners, kwam niet of te laat op gang. De behandelaar van Robert kreeg geen goede begeleiding, er werd niet overlegd met andere medewerkers, er kwam geen intern onderzoek naar eventueel vermijdbaar en verwijtbaar gedrag. Ten slotte hekelt de inspectie ook de slechte communicatie tussen de GGZ en Roberts huisarts en tussen de GGZ en de politie.

Robert was een 'zorgwekkende zorgmijder', stelt G. Schaap, psychiater en lid van de raad van bestuur van de GGZ Groningen, gevraagd om een reactie. ,,Aan zulke mensen moet je heel actief zorg verlenen, bemoeizorg noemen we dat tegenwoordig.'' Waarom Robert geen bemoeizorg heeft gekregen blijft onduidelijk. ,,Ik kan niet ingaan op een individuele casus.''

Hij erkent wel dat er nog veel valt te verbeteren in de ambulante hulp aan psychiatrisch gestoorden (waarbij de cliënt niet in een psychiatrisch ziekenhuis wordt behandeld maar vanuit z'n eigen omgeving). Ook Schaap noemt het inspectierapport over zijn instelling 'zeer kritisch'. Hij vindt dat het onderzoek goed is uitgevoerd en is druk bezig alle zestien aanbevelingen om te zetten in een plan van aanpak dat hij binnen drie maanden moet inleveren. Er zullen richtlijnen komen met betrekking tot periodieke evaluatie van gestelde diagnoses, het bijhouden van dossiers, nazorg bij calamiteiten en alle andere zaken die nu volgens de inspectie te informeel benaderd worden.

Maar hoe kan het dat er binnen de GGZ Groningen tot nu toe niet volgens zulke schriftelijk vastgestelde verantwoordelijkheden en procedures werd gewerkt? Volgens Schaap heeft dat alles te maken met het feit dat ambulante zorg voor de patiënten in kwestie een betrekkelijk nieuw fenomeen is.

,,In negenennegentig van de honderd gevallen verloopt het zorgproces dan ook goed. Soms is het verstandig om, voor alle duidelijkheid, toch richtlijnen op te stellen. Maar daarvoor moet je eerst veel ervaring opdoen en die weer evalueren. Dat kost tijd. Bovendien biedt de wet weinig houvast. Die schrijft wel voor dat 'verantwoorde zorg' geboden moet worden, maar niet wat dat precies is'', zegt de psychiater.

Schaap wacht al twee jaar op 'een minimum set richtlijnen en protocollen' van de landelijke GGZ-koepel, die alle leden als standaard kunnen hanteren. Aan andere GGZ-instellingen heeft hij ook niet veel: slechts enkele collega's konden hem voorbeelden van goede richtlijnen en protocollen opsturen, zegt hij. Sterker nog: ,,Ik kreeg een brief van een collega waarin letterlijk staat dat men straks graag kennis neemt van onze vorderingen.''

Hoofdinspecteur voor de geestelijke gezondheidszorg R. Smeets beaamt dat bij meer instellingen de geestelijke zorg niet optimaal is. Dat blijkt niet alleen uit grondige 'calamiteitenonderzoeken' zoals dat naar de gebeurtenissen in Groningen maar ook tijdens het reguliere, periodieke toezicht dat de inspectie uitoefent.

Volgens Smeets zijn vooral 'fusieperikelen' er de oorzaak van dat medewerkers van diverse zorgcentra onvoldoende toekomen aan het verbeteren van de behandeling van patiënten. Veel tijd gaat zitten in bestuurlijke kwesties. Ook het op elkaar afstemmen van de richtlijnen en protocollen van de fusiepartners blijkt een moeizaam proces, zegt Smeets.

,,Daar komt nog bij dat de nieuwe organisaties onder het mom van professionalisering worden aangevoerd door managers die niet deskundig zijn op het gebied van zorg, hoewel dat in Groningen juist weer niet speelt. Al met al zitten veel zorginstellingen in een riskante periode.''

Zeker de zorg aan schizofrenie-patiënten is nog nergens zo georganiseerd als het volgens de hoofdinspecteur moet. ,,Ik pleit al zo'n anderhalf jaar voor 'integraal ziektemanagement' voor deze categorie: een sterk gesystematiseerde, in elk opzicht wetenschappelijk onderbouwde behandelwijze. Maar de invoering ervan loopt overal vertraging op.''

Verder wil Smeets nog kwijt dat hij huiverig is voor het te ver doorvoeren van de trend om schizofrenen in hun eigen omgeving te laten. ,,Het is een ideologie, en een ideologie houdt geen rekening met de behoeftes van individuele patiënten. Over psychiatrische patiënten die ambulant werden behandeld en vervolgens ongelukkigerwijs in een tbs-kliniek terecht zijn gekomen, hoor ik vaak dat zij zich daar beter en veiliger voelen dan in de open maatschappij.''

(De naam Robert is gefingeerd)