Bedrijvenpoli mag niet, tweedeling in ouderenzorg wél

De bedrijvenpoli is volgens minister Borst in strijd met artikel 1 van de grondwet, het anti-discriminatiebeginsel. Maar in de ouderenzorg doet zich een vergelijkbare tweedeling voor en die wordt wél toegestaan. Wordt hier gemeten met twee maten? De auteur verricht onderzoek in het kader van het Universitair profileringsthema ouderenzorg van de Erasmus Universiteit in Rotterdam naar de financiering van de ouderenzorg. Hij dankt zijn collega's van het instituut Beleid en management gezondheidszorg voor commentaar op eerdere versies.

'Tweedeling' is in Nederland een beladen woord. Kortweg houdt het in dat een specifieke groep de mogelijkheid heeft om met voorrang gebruik te maken van een of meer zorgvoorzieningen. In het geval van de bedrijvenpoli gaat het om de verschillen tussen werknemers en niet-werknemers ten aanzien van het gebruik van ziekenhuiszorg. De bedrijvenpoli is volgens de minister van volksgezondheid in strijd met het anti-discriminatiebeginsel in artikel 1 van de grondwet.

In de ouderenzorg is echter van een vergelijkbare tweedeling sprake, in die zin dat welgestelden, buiten het reguliere circuit om, een beroep doen op particuliere zorg. Het 'artikel 1'-argument is daar nog niet gehoord. Wordt hier met twee maten gemeten?

Voordelen Eerst de casuïstiek. De bedrijven-poli is een constructie waarbij het ziekenhuis zijn diensten aanbiedt aan een groep werknemers. Aldus heeft het ziekenhuis extra inkomsten en hebben de bedrijven het voordeel dat werknemers eerder kunnen terugkeren in het arbeidsproces. Let wel: de bedrijven betalen niet alleen voor de kosten van die ene extra behandeling, ze betalen ook voor de vaste kosten van het ziekenhuis. Bovendien wordt gezegd dat de diensten niet ten koste gaan van de reguliere ziekenhuiszorg en ook zouden ze de reeds bestaande wachtlijst verkorten.

De bedrijvenpoli lijkt dus om drie redenen ook een maatschappelijk voordeel op te leveren: omdat de overcapaciteit van ziekenhuizen wordt benut, omdat de werknemers eerder terugkeren in het arbeidsproces, en omdat de wachtlijst voor derden korter wordt. Overigens laten we even in het midden of ziekenhuizen de lengte van de wachtlijst beïnvloeden om zo bedrijven aan te zetten buiten het reguliere ciruit om zorg in te kopen en evenmin gaan we in op de vraag of de extra opbrengsten voor het ziekenhuis worden doorberekend aan de ziekenfondsen, in de zin van lagere tarieven. Maar ondanks de veronderstelde maatschappelijke voordelen heeft minister Borst, op grond van artikel 1 van de grondwet, een streep door de bedrijfspoli gehaald.

In de ouderenzorg gebeurt echter al lange tijd iets dat te vergelijken is met de gang van zaken rond de bedrijvenpoli. Zo is bekend dat meer draagkrachtige ouderen, bij gelijke hulpbehoefte, veel minder gebruik maken van gezinsverzorging en bejaardenoorden dan minder draagkrachtige ouderen. Bij beide voorzieningen hangt dat samen met de verhouding tussen prijs en kwaliteit van de dienstverlening, die meer bemiddelden op zijn minst aanspoort om eens buiten het reguliere circuit naar een oplossing te zoeken.

Zo betalen bemiddelde ouderen volgens de huidige financieringsstructuur voor een eenpersoonsappartement in een regulier bejaardenoord minimaal 2100 gulden, en soms wel meer dan 4000 gulden per maand (de prijs voor een tweepersoonsappartement kan zelfs oplopen tot meer dan 6800 gulden). Deze hoge tarieven zijn niet gerelateerd aan de omvang van verkregen zorg, maar aan de gemiddelde kosten per plaats in het oord. Steeds meer draagkrachtige ouderen vinden dit, mede gerelateerd aan de geleverde kwaliteit, te veel en wijken uit naar het particuliere circuit: een serviceflat, een particulier pension of een particuliere hulp in de huishouding.

Wachttijden Niet onbelangrijk is dat de wachttijden, hoewel regionaal uiteenlopend, in de particuliere sector lager zijn dan in de collectieve sector - mede doordat het aantal plaatsen in de bejaardenoorden de laatste jaren sterk wordt gereduceerd. Verder geldt dat het tarief van een particulier huis wel is gerelateerd aan de eigen hulpbehoefte. Dat heeft als voordeel dat, wanneer men aanvankelijk wat minder zorg nodig heeft, ook minder hoeft te worden betaald. Minder draagkrachtige ouderen kunnen de keuze voor een particuliere oplossing niet maken, alhoewel hierbij moet worden opgemerkt dat het voor hen ook financieel gezien minder nadelig hoeft te zijn om zich in een bejaardenoord te laten opnemen. Maar daar gaat het hier niet om. Punt is dat een groep ouderen, op grond van niet-medische redenen, aanspraak maakt op een, in hun ogen, betere kwaliteit van zorg.

Voor de gezinsverzorging geldt een analoge redenering: bemiddelde ouderen kiezen minder vaak voor hulpverlening uit het collectieve circuit. Weer geldt dat de verhouding tussen de prijs en de kwaliteit van de collectieve dienstverlening voor de eersten zodanig is dat zij worden aangezet om een beroep te doen op het particuliere circuit. Welbeschouwd is de particuliere ouderenzorg al zover ontwikkeld dat het inmiddels een 'doodgewoon' maatschappelijk verschijnsel is dat er verschillen in gebruik bestaan op grond van niet-medische argumenten.

Omzeild In zowel de bedrijvenpoli als de ouderenzorg wordt derhalve de collectief aangeboden zorg tegen de collectief vastgestelde voorwaarden en kwaliteit niet aanvaard en omzeild. Hoewel er enkele aarzelingen zijn waar te nemen in de opstelling van het ministerie ten aanzien van beide casussen vindt minister Borst het uiteindelijk 'niet toegestaan dat structureel voorrang wordt verleend op niet medische gronden' (de minister in NRC Handelsblad van 15 augustus). Zo wordt een mogelijke tweedeling in de zorg op grond van artikel 1 in de kiem gesmoord. Daarentegen wordt in de ouderenzorg de tweedeling niet alleen toegestaan, maar zelfs aangemoedigd door de financieringsstructuur van de zorg. Het laatste mag wel, de bedrijvenpoli niet. Hier wordt met twee maten gemeten.

Nu is hier misschien iets op af te dingen. De bejaardenoorden bieden niet alleen 'zorg' maar ook 'wonen', en de tweedeling, zo zou men kunnen redeneren, vindt zijn oorzaak in het 'wonen'. Zolang men echter in financiering geen onderscheid aanbrengt tussen de kosten die betrekking hebben op 'wonen' respectievelijk 'zorg' - een voorstel hiertoe is recent afgewezen - en de bejaardenoorden per 1997 zelfs volledig onder de Algemene wet bijzondere ziektekosten zullen ressorteren, lijkt dit een opportunistische redenering.

Maar hoe dan ook is het volgens velen billijk dat er ergens in het hele scala aan zorgvoorzieningen een scheidslijn wordt getrokken tussen die vormen van zorgverlening waarbij men accepteert dat 'rijkeren hun gang gaan, mits privaat gefinancierd', en vormen waarbij die privileges op niet-medische gronden niet kunnen worden getolereerd. Zo lijkt niemand het nog tegen te kunnen houden - maar lijkt het ook geen kwaad te kunnen - dat sommige welgestelden zich bijvoorbeeld een luxere vorm van plastische chirurgie of een kuuroord op een mooie locatie gunnen. Anderzijds is het niet wenselijk dat die groep de beste plaatsen op de wachtlijst kan opeisen bij bijvoorbeeld een knie-, hart- of oogoperatie. Nu hanteert de minister in het ene geval wel, en in het andere niet het 'artikel 1-argument'.

Veel belangrijker dan de vraag hoe steekhoudend dit argument zal blijken, is de vraag op grond van welke overwegingen de minister de scheidslijn trekt tussen de zorgvormen waar artikel 1 wel en niet moet worden toegepast. Of in het hier gegeven voorbeeld: waarom zou die tweedeling in de ouderenzorg niet in strijd zijn met artikel 1 van de Grondwet, en waarom wél bij de bedrijvenpoli?