Voorrang voor kansarmen in gezondheidszorg is pas gelijkheid

Minister Borst verzet zich tot op heden krachtig tegen een tweedeling in de gezondheidszorg: één voor werkenden en één voor de minderbedeelden. Voor het oog zijn we allemaal gelijk. Moet dan iedereen per definitie precies hetzelfde behandeld worden?

De Amerikaanse filosoof John Rawls heeft een model ontworpen voor rechtvaardige verdeling van schaarse, primaire goederen: rechten en vrijheden, kansen, inkomen en welvaart. Om dat te bereiken, stelt Rawls een gedachte-experiment voor dat erg lijkt op Mens-erger-je-niet. Er is sprake van een rechtvaardige en onpartijdige verdeling van winstkansen omdat iedereen vooraf met de regels instemt. Hij wil dat we ons een 'oorspronkelijke positie' voorstellen, waarin we die regels opstellen waarmee het spel van de verdeling van schaarse goederen wordt gespeeld. Daarvoor moeten we al onze persoonlijke belangen en toevallige omstandigheden in gedachten opschorten. We moeten ons tijdelijk hullen in een 'sluier van onwetendheid' en afzien van alle toevallige factoren die nu bepalen wie we zijn. In deze fictieve positie is iedereen 'mens zonder eigenschappen'.

Achter de sluier van onwetendheid heb je geen benul of je in de werkelijke wereld man of vrouw bent; minister, bankbediende of werkloos; chronisch ziek of blakend gezond. Het nastreven van eigenbelang is onmogelijk, je hebt geen idee wat straks jouw belang is. Het experiment garandeert volgens Rawls dat burgers rationele keuzes maken bij het ontwerpen van een rechtvaardig sociaal contract waaraan iedereen zich moet houden.

Wie het experiment uitvoert, stuit onontkoombaar op een aantal uitgangspunten om schaarse zaken te verdelen. Het belangrijkste is dat ieder gelijke rechten heeft op vrijheid en gelijke kans verdient om zich te ontwikkelen. Daarnaast vindt Rawls dat áls er onderscheid tussen verschillende (groepen) mensen gemaakt moet worden, dit alleen maar mag als het ten goede komen aan de minst bevoordeelden, het difference principle, een vorm van positieve discriminatie. Onrechtvaardigheid is dus gerechtvaardigd als het ten goede komt aan de minstbedeelden. Iedereen kan vooraf met deze regel instemmen, want het kan heel goed zijn dat jij straks een van die ongeluksvogels bent.

Het experiment van Rawls laat zich goed vertalen naar de gezondheidszorg. Ziek worden, van de trap vallen, kniebanden scheuren, meestal is het domme pech die afbreuk doet aan iemands ontplooiingskansen (werk vinden of behouden, hogerop komen). Volgens de regels van de eerlijke rechtvaardigheid mag de pechvogel niet gestraft worden door een toevallig ongunstige uitgangspositie. Mindervaliden moeten eerder compensatie krijgen om hun achterstand te herstellen. Maar minister Borst kan niet alle wensen honoreren. Hoewel een groeiend deel van het Bruto Nationaal Product naar de gezondheidszorg gaat, zijn de wachtlijsten nog lang niet opgelost. Er komt geen einde aan de groei van de hoogwaardig technologische geneeskunde, de cure: patiënt mankeert wat, dokter repareert, patiënt verlaat gezond het ziekenhuis. De wat minder spectaculaire gezondheidszorg, de care, dreigt door deze overexposure uit de boot te vallen. Wie een verpleeghuis van binnen ziet, weet dit.

Toegepast op de gezondheidszorg betekent het experiment van Rawls dat de overheid de plicht heeft om een toegankelijke gezondheidszorg te garanderen. Voor iedereen. Dat vereist een extra inspanning om de kansen van de minder bedeelden te maximaliseren. Chronisch zieken en ouderen hebben extra hulp nodig om zich in het dagelijks leven op dezelfde manier te kunnen bewegen als gezonde mensen. Een brood kopen, een vriend bezoeken of de badkamer schoonmaken, kost hen meer tijd, meer organisatie, vaak ook meer geld. Om die reden verdienen zij extra ondersteuning. Privatisering en budgettering van de thuiszorg gaan hier lijnrecht tegenin.

Het verschil tussen sociale groepen bestaat hierin, dat werklozen en arbeidsongeschikten een gemiddeld slechtere gezondheidstoestand hebben dan mensen met betaald werk. Uiteraard laat de gezondheid van chronisch zieken het meest te wensen over. Een verschuiving van de geldstroom in de gezondheidszorg kan beter aan hen ten goede komen. Gelijkheid betekent: mensen soms een voorrangsbehandeling geven om hun ongelijkheid te compenseren. Onderscheid maken is prima, maar de sterksten redden zich wel.