Doelmatigheid in ziektesector beste remedie

DEN HAAG - “Ik voorspel dat in de komende jaren een discussie zal ontbranden over de voor- en nadelen van verlaging van de ziekenfondsgrens. Nu ligt de grens nog bij ongeveer zestigduizend gulden. De vraag is of de overheid de inkomens tot dat niveau wel moet blijven beschermen en of het niet beter is de grens te verlagen tot bij voorbeeld het niveau van het minimumloon.”

Ton Annink, sinds kort directeur-generaal management en personeelsbeleid op Binnenlandse Zaken spreekt nog één keer over zijn oude werkterrein: de volksgezondheid, meer in het bijzonder de stelselwijziging. Annink heeft in zijn vorige baan van plaatsvervangend directeur-generaal van de volksgezondheid op het ministerie van VWS de discussie over het plan-Simons van nabij meegemaakt. Ook deed hij volop mee met de ontwikkeling van nieuw beleid onder de huidige minister Borst.

Het plan, genoemd naar oud-staatssecretaris Simons van volksgezondheid, voorzag in één basisverzekering voor alle Nederlanders. De premie die daarvoor betaald zou moeten worden was voor het overgrote deel inkomensafhankelijk. Voor een bescheiden deel was sprake van een nominaal, vast bedrag. Voor middeninkomens die particulier verzekerd waren en vanouds gewend aan een vaste premie was het vooruitzicht van een inkomensafhankelijke premie een hard gelag.

Annink: “Het plan-Simons was zo kwetsbaar juist omdat de gevolgen voor de midden-inkomens zo groot waren.” De politiek doet er daarom volgens hem verstandig aan niet nog eens te proberen midden- en hogere inkomens op te zadelen met een inkomensafhankelijke premie. Annink: “Het mooiste zou zijn de tegenovergestelde richting in te gaan, dus de premie te nominaliseren voor steeds grotere groepen verzekerden. Dat kan op meer manieren, onder andere door de inkomensgrens voor het ziekenfonds te verlagen. Die grens is bedoeld om de lagere inkomens te beschermen. Komt de grens te liggen bij voorbeeld op het niveau van het minimumloon dan wordt de kleine kwetsbare onderkant beschermd, terwijl voor de rest een nominale premie kan worden ingevoerd.”

Annink beschouwt het verleggen van de besluitvorming van Den Haag naar het 'veld' - aanbieders van zorg en verzekeraars - als de essentie van het plan-Simons: “Het is en blijft enorm verstandig dat die hele centralistische kermis met pseudo-besluitvorming in Den Haag - met een hoog Kafka-gehalte - ...dat die eindelijk werd aangepakt. Of het nu om Simons gaat of om zijn voorganger Dees: beiden omarmden het principe van decentralisatie. Dat is geen toeval.”

“De basisverzekering als zodanig is aantrekkelijk vanuit het idee van kostenbeheersing. Iedere 'knip' die je in de verzekering aanbrengt, lokt strategisch gedrag uit. Verzekeraars zullen dan altijd proberen de collectiviteit van de AWBZ voor de kosten te laten opdraaien. Maar de grote zwakte van de basisverzekering is dat het onvoldoende antwoord geeft op de tendens in de politiek om meer te individualiseren en juist minder te collectiviseren. Het beeld bestond van een volksverzekering. Het had een hoog jaren-zestig en -zeventig gehalte. Dat beeld werd nog versterkt doordat de PvdA verantwoordelijk was voor de stelselwijziging.”

Het plan-Simons en kostenbeheersing...Bij het VNO dachten ze daar radicaal anders over. Voorzitter Rinnooy Kan sprak spottend over een 'OV-jaarkaart voor de volksgezondheid'. Annink: “Gebrek aan respect voor de feiten heeft me altijd gestoord. Maar het draagvlak in de wereld van de volksgezondheid zelf was ook betrekkelijk dun. De instellingen dachten een redelijk veilige positie te hebben en dan vervalt opeens de contracteerplicht voor de verzekeraars. Dat leidde tot defensief gedrag van de instellingen. Datzelfde gold voor de verzekeraars. Het was bedreigend dat de overheid zich wilde gaan bemoeien met ondernemersbeslissingen. Ik kan me dat ook wel voorstellen. Dit hebben we destijds op het ministerie onderschat. We waren teveel gericht op de ziekenfondsen.”

Volgens het regeerakkoord moet minister Borst komen met een Wet op de convergentie, om te regelen dat ziekenfondsen en particuliere verzekeraars geleidelijk naar elkaar toe groeien. Afgelopen vrijdag besloot het kabinet dat die wet er niet voor '97 zal komen. Eerst is overleg nodig met de verzekeraars. Bovendien legt het regeerakkoord een verband met de invoering van het eigen risico. Ook dat wordt daarom met een jaar uitgesteld.

Annink meent dat dat naar elkaar toegroeien van ziekenfondsen en particuliere verzekeraars niet eenvoudig zal zijn. “De wet, die dit moet regelen, zal tot dezelfde discussies leiden als over het plan-Simons. Het is daarom heel goed dat minister Borst daar uitgebreid de tijd voor neemt. Alles wat ze nu te snel doet, krijgt ze later voluit op haar bord terug.”

“De Europese Unie kan moeilijk gaan doen, als de convergentiewet er door komt. Als je een wettelijke regeling wilt, dan ontkom je er niet aan regels te stellen aan de particuliere verzekeraars. Het is de vraag of de regering volgens het Europese recht wel in mag grijpen in de contractvrijheid van particuliere ondernemers. Dat is altijd al een punt geweest. Mag de overheid bij voorbeeld wel een acceptatieplicht opleggen aan particuliere verzekeraars en dat terwijl de overheid ook nog de prijs bepaalt? Dat zou zeldzaam ingrijpend zijn. Voor Nederland speelt dit extra, omdat hier veertig procent van de markt door particuliere verzekeraars wordt bediend. In het buitenland is dat slechts tien procent. En dan kun je als Nederlandse overheid wel proberen in Brussel te peilen of ze zullen ingrijpen als je zus of zo doet, maar ze laten daar niet het achterste van hun tong zien. Het is dus een kwestie van lef om het - natuurlijk op een verantwoorde manier - gewoon te doen en te kijken wat Brussel zegt.”

“Wat ik me nog wel kan voorstellen is dat de verzekeraars vroeg of laat zelf om overheidsregels zullen verzoeken. De concurrentie tussen de particuliere verzekeraars is zo groot dat sommige maatschappijen te lage premies stellen, zo laag dat ze niet meer kostendekkend zijn. Met die lage premies proberen ze jonge, gezonde mensen binnen te halen met weinig risico's. Maar sommige verzekeraars beginnen daar zo langzamerhand zelf last van te krijgen en vragen daarom nu zelf om regulering van de markt. Maar dan gaat het dus om een verzoek vanuit de bedrijfstak, niet om een eigenstandig overheidsbeleid.”

Op dit moment legt het kabinet de laatste hand aan een heel pakket aan maatregelen om de kosten in de zorgsector in de hand te houden. De invoering van een algemeen eigen risico van 200 gulden is één van die maatregelen. Volgens Annink is het debat over de hoogte van het eigen risico met dit besluit niet afgerond. “Dat bedrag van 200 gulden per hoofdverzekerde is natuurlijk voor veel Nederlanders heel beperkt. Pas een eigen risico van duizend gulden zet zoden aan de dijk. Dan rem je de onnodige medische consumptie echt af.”

“Ik vind het regeerakkoord trouwens lastig uit te werken. Enerzijds is sprake van een eigen risico, anderzijds van eigen bijdragen per verstrekking. Als het doel is aan de consumenten helderheid te verschaffen dan is het de vraag of je beide middelen tegelijk moet hanteren.”

Een ander manier waarop het kabinet probeert de kosten in de hand te houden, is het 'opschonen' van het ziekenfondspakket. Vast staat al dat 'de pil' er uit gaat. De tandartshulp voor volwassenen is er al grotendeels uit. En per 1 januari '96 wordt ook een deel van de fysiotherapie niet langer vergoedt. Annink meent dat er op dit vlak verder niet zo heel veel mogelijk is: “Je kan nog denken aan bepaalde geneesmiddelen, aan hulpmiddelen en aan vruchtbaarheidsonderzoek. Maar dan houdt het zo ongeveer wel op. En financieel levert het allemaal niet zoveel op. We moeten het verder vooral zoeken in grotere doelmatigheid. Maar dat is vanuit Den Haag moeilijk te regelen. De sektor moet dat zelf doen.”