JEUGDREUMA

“Of ik er tegenop zie? Nee hoor, valt best mee!” Jaren van zwaar medicijngebruik hebben de elfjarige Emma weliswaar meer dan een kop kleiner gehouden dan haar leeftijdsgenootjes maar de reuma, 'al zo lang als ze zich kan herinneren', heeft van haar ook duidelijk een vechtertje gemaakt. Volgende week zal ze als vierde kind met jeugdreuma ter wereld een zware beenmergtransplantatie ondergaan.

Al in november hebben de artsen van het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht een hoeveelheid beenmerg uit het bekken van Emma opgezogen. Dat ligt nu, na een grondige schoonmaakbeurt, in de koelkast te wachten om teruggeplaatst te worden. Maar eerst moet Emma de komende dagen nog een chemotherapie en een bestraling ondergaan.

Sinds haar vijfde jaar heeft Emma al de nodige doktoren, en vooral therapieën gezien. Therapieën die alleen maar zwaarder en zwaarder werden, want los van de voor reuma gebruikelijke ups en downs, kwam de pijn toch altijd weer terug. Toen ze voor het eerst over de experimentele beenmergtransplantaties in Utrecht hoorde, zat ze net in een 'up'. “Toen wilde ik er dus ook niet over denken”, zegt ze. “Maar een maand later ging het weer zo slecht, dat ik tegen mijn ouders zei dat ik het toch wilde proberen.”

Haar moeder beaamt: “In die periode was het zo erg, dat ze 's nachts, huilend in bed, niet eens meer kon zeggen wáár het nou pijn deed. Niet alleen de gewrichten, gewoon haar hele lichaam...”

Die stijve en pijnlijke gewrichten van kinderen met juveniele chronische artritis (JCA) of jeugdreuma vormen een belangrijke overeenkomst met die van volwassen reumapatiënten. Het gaat in beide gevallen om chronische ontstekingen, die zonder aanwijsbare redenen in gezonde lichaamsdelen ontstaan. Normaal zijn de pijn, roodheid, en zwelling van een ontsteking het bewijs van een - op zichzelf nuttige - strijd van de afweer tegen ziektekiemen of beschadigd weefsel. Maar bij reumapatiënten keert die zich per abuis tegen gezonde gewrichten en is het lichaam niet in staat de ontstekingen te onderdrukken.

“Toch zijn er ook grote verschillen tussen JCA en 'volwassen' reuma”, benadrukt Nico Wulffraat, kinderarts en immunoloog in het Wilhelmina Kinderziekenhuis. “De belangrijkste: kinderen groeien meestal vanzelf over hun ziekte heen. Helaas wil dat niet zeggen dat je na tien of vijftien jaar weer een gezond kind voor je ziet. De ontstekingen laten vaak een hoop onherstelbare vergroeiingen achter in de botten.”

“De behandeling van deze kinderen is dan ook vooral bedoeld om die restschade te beperken”, zegt Wulffraat. De moderne geneeskunst kan daarbij inmiddels de hulp inroepen van een breed scala aan medicinale ontstekingsremmers: van het aloude aspirientje aan de ene kant van de schaal tot het zware geschut van een middel als prednison aan de andere kant.

Prednison is een zogeheten corticosteroïd: een hormoon dat in een gezond lichaam onder meer dient als 'contragewicht' tegen al te sterke ontstekingsreacties. In de jaren vijftig werd het dan ook ontdekt als een wondermedicijn bij ontstekingen. Maar al snel werden ook de bijwerkingen berucht, zoals hoge bloeddruk, gevoeligheid voor infecties, groeiachterstand en extreme haargroei. Al met al vinden artsen tegenwoordig dat prednison eigenlijk geen acceptabel middel meer is om kinderen met jeugdreuma langdurig mee te behandelen.

Meer dan de helft van de twee- tot drieduizend kinderen in Nederland met jeugdreuma hebben de oligo-articulaire vorm. Bij hen is maar een klein deel van de gewrichten aangetast, en is de prognose relatief gunstig. Twintig procent heeft de poly-articulaire vorm, wat vrij vertaald betekent dat veel gewrichten zijn aangedaan. Bij hen vereist de behandeling een zwaardere aanpak. Om nog maar te zwijgen van de 20 procent die net als Emma aan systemische jeugdreuma lijdt. Bij hen beperken de ontstekingen zich niet tot de gewrichten, maar kunnen zelfs de organen worden aangetast.

“Bij een klein deel van die kinderen met de meest ernstige vorm van JCA staan we als artsen met de rug tegen de muur”, stelt Wulffraat. “Hun thuisapotheek komt na verloop van tijd vol te staan met allerhande zware medicijnen die je bij voorbeeld ook gebruikt bij chemotherapie voor kankerpatiëntjes.”

Het was onder andere die vergelijking die Utrechtse en Leidse kinderartsen op het spoor zette van beenmergtransplantaties. Wulffraat: “Tot nu toe worden die transplantaties vooral toegepast bij kinderen met leukemie. Maar een deel van de medicijnen die we bij beenmergtransplantaties gebruiken om, vóór de teruplaatsing van gezond beenmerg, het zieke beenmerg uit te schakelen, wordt inmiddels ook toegepast bij de reumapatiëntjes. We zeiden dan ook wel eens tegen elkaar: 'nog even, en we kunnen de reumakinderen gelijk even gaan transplanteren'. Toen we in de medische vakliteratuur ook nog eens anekdotes tegen kwamen over kankerpatiënten met reuma, die na een beenmergtransplantatie van hun reumaverschijnselen af waren, leek de cirkel rond.”

Inmiddels staat het onderwerp beenmergtransplantatie dan ook niet meer alleen op de agenda van oncologen, maar heeft het ook alle aandacht van de specialisten op het gebied van de zogeheten auto-immuunziekten, ziekten waarbij de afweer het eigen lichaam aanvalt zoals reuma. In een samenwerkingsproject van de academische kinderziekenhuizen van Utrecht, Leiden en Rotterdam hebben de kinderartsen in het Wilhelmina Kinderziekenhuis het afgelopen jaar, met geld van het Nationaal reumafonds, de stap daadwerkelijk voor het eerst durven zetten.

Wulffraat: “De eerste patiënt hebben we in maart van het vorig jaar behandeld: dat was een zesjarig meisje, bij wie de ontstekingen alleen nog met chronisch gebruik van prednison in de hand waren te houden. Maar ondertussen waren de bijwerkingen, net als bij Emma, over haar hele lichaam zichtbaar. Ze had een groeiachterstand en hield erg veel vocht vast waardoor ze bijvoorbeeld een erg opgeblazen gezicht had. Zij was één van de kinderen waarvoor we echt geen acceptabele alternatieven meer hadden.” In mei en oktober volgden een achtjarig meisjes en een elfjarige jongen.

Bij een beenmergtransplantatie wordt onder narcose vloeibaar merg uit het bekkenbot van de kinderen opgezogen. In dit beenmerg zitten onder andere de zogeheten stamcellen. Die stamcellen zijn de voorlopers van de bloedcellen, dus ook van de witte bloedlichaampjes, de cellen van de afweer die zich bij reumapatiënten tegen de gewrichten hebben gekeerd. In het laboratorium worden de stamcellen uit het beenmerg 'geplukt', en gekoeld opgeslagen voor hergebruik.

Daarna volgt het zwaarste deel van de behandeling: het geheugen van de afweer met de foutieve informatie over 'aanvallen' en 'afblijven' moet worden gewist. Een chemokuur en een bestraling, die maken dat de kinderen zich tijdelijk erg ziek voelen, vernietigen alle witte bloedcellen van de patiëntjes. Omdat daarmee ook de afweer tegen ziektekiemen wordt afgebroken, moeten de zij enige tijd in een quarantaine-box worden verpleegd.

In die periode krijgen ze hun stamcellen weer terug. “Die stamcellen zijn immunologisch nog 'naïef', legt Wulffraat uit. “Hun geheugen bouwen ze pas op zodra ze witte bloedcel zijn geworden. De hoop is dat ze de 'reumatische gewrichten' van de patiënt in de nieuwe situatie niet meer als vreemd zullen beschouwen, en ze dus ook niet meer zullen aanvallen.”

De drie kinderen met jeugdreuma die als eersten met de nieuwe therapie zijn behandeld, hebben de hoop van Wulffraat en zijn collega's vooralsnog bewaarheid. “We zijn nu respectievelijk elf, negen en vier maanden verder, en bij geen van de kinderen zijn de stijve gewrichten teruggekomen. Ze krijgen nog wel een lage hoeveelheid ontstekingremmers. Maar vóór deze transplantatie was het absoluut ondenkbaar dat ze zonder zware medicijnen pijnloos de dag door konden komen.” Ook een publicatie in het medisch vaktijdschrift The Lancet van augustus, over een 46-jarige man met reuma in Australië die zuiver en alleen om die reden een succesvolle beenmergtransplantatie onderging, heeft het vertrouwen van de artsen en hun patiënten gesterkt.

“Toch hou ik, met name tegenover de kinderen en hun familie nog altijd een slag om de arm”, stelt Wulffraat. “Zo zijn een aantal van die 'anekdotische' kankerpatiënten met reuma, korte of langere tijd na hun beenmergtransplantatie toch weer achteruit gegaan. En uiteindelijk hebben we ook nog geen idee over de oorsprong van JCA. Als het bijvoorbeeld een fundamenteel, genetisch defect is waardoor de witte bloedlichaampjes de gewrichten aanvallen, dan kan het goed zijn dat ze ook in de nieuwe situatie op een gegeven moment weer in de fout gaan.”

Het komend voorjaar zullen de Utrechtse kinderartsen een speciale workshop organiseren, waar veel betrokkenen uit het internationale jeugd-reumaonderzoek acte de présence zullen geven. Er zal dan onder meer bediscussieerd worden of en zo ja hoe beenmergtransplantaties een integrale plaats in zorg voor kinderen met reuma moeten krijgen.

“Maar ook zonder de transplantaties mag je al concluderen dat de behandeling van jeugdreuma de laatste jaren sterk is veranderd”, zegt Wulffraat. “Voorheen werden de kinderen meteen plat in bed gelegd. Nu stellen we samen met de fysiotherapeuten juist aangepaste oefenprogramma's op. Zelfs tijdens de quarantaine-periode houden we de kinderen in beweging op een home-trainer.

VERVOLG OP PAGINA 16

Beenmerg VERVOLG VAN PAGINA 15

Voor de lange-termijneffecten van de transplantaties en vooral ook van de mogelijke bijwerkingen van de medicijnen die er bij horen, kan en wil Wulffraat nog geen hand in het vuur steken.

“Daar moet je niet te licht over denken. Je loopt bijvoorbeeld de kans dat het medicijn cyclophosphamide, dat we moeten gebruiken om de afweer uit te schakelen, een blijvend effect heeft op de vruchtbaarheid van deze kinderen. Zoiets moet je, zo goed en zo kwaad als dat kan, afwegen tegen alle effecten van de medicijnen die nodig zijn om de desastreuze effecten van een zeer actieve reuma tegen te gaan.”

De drie eerste kinderen en hun ouders durven al wel openlijk enthousiast te zijn over de nieuwe aanpak. Zelfs wanneer de reuma na verloop van tijd weer de kop op zou steken, dan nog zeggen zij de prijs die ze tijdens de ingrijpende beenmergtransplantaties hebben betaald, een redelijke te vinden voor de verlichting die er tot nu toe door is geboden.

Wulffraat: “Een van de moeders vertelde me op een gegeven moment heel enthousiast dat ze haar kind kwijt was geweest. Daar sta je misschien niet bij stil, maar een kind met ernstige JCA kan vaak niet eens kattenkwaad uithalen, domweg omdat ze nauwelijks kunnen lopen. Wanneer je dan hoort dat een van de kinderen dankzij de behandeling stiekem naar de speelplaats is gelopen en daar zelfs in het klimrek hangt, dan is dat een enorme opsteker!”

Ook de ouders van Emma hebben die verhalen van haar drie voorgangertjes gehoord. “En natuurlijk hoop je dat dit het ook voor haar gaat worden. Maar ja, bij de voorgaande experimentele therapieën ging het ook altijd om 98 procent succes. En dan hoorde Emma toch bij die 2 procent.” Zelf zegt het meisje vreemd genoeg nu wel zin te hebben in de zware therapie. Van een naald onder haar oksel, bungelt onder haar T-shirt al het slangetje waar volgende week de chemotherapeutische middelen en later haar schone beenmerg door naar binnen zullen gaan. . .