Saneer het basispakket, tweedeling dreigt

De auteur is huisarts.

In de zeventien jaar dat ik huisarts ben, heb ik aan den lijve ondervonden dat ik steeds vaker gezonde mensen op het spreekuur krijg, en ik heb de sterke indruk dat ik niet de enige ben met die ervaring. Deze gezonde mensen bezoeken de dokter om zich ervan te laten overtuigen dat hen niets mankeert, of ze vragen behandeling omdat ze begrepen hebben dat ze tot een statistische risico-groep behoren. Tijdens mijn opleiding tot dokter heb ik geleerd dat het mijn taak was om zieke mensen te behandelen en ziekten te bestrijden; in toenemende mate behandel ik nu echter statistieken.

De geruststellingscultuur en het statistiek-fetisjisme hebben de gezondheidszorg een ander gezicht gegeven, en veroorzaken een opwaartse druk op de kosten. De politiek vindt al jaren dat de kosten van de gezondheidszorg te hoog zijn geworden. Maar ondanks goede voornemens worden vaak ontoereikende maatregelen genomen.

Bussen

Hoe is het ook al weer begonnen met de ziektekostenverzekering in ons land, de vakbonds- en doktersbussen, die later uitgroeiden tot de ziekenfondsen? Het ging erom dat de maatschappelijk zwakken en kwetsbaren tegen een premie naar draagkracht de noodzakelijke medische zorg zouden kunnen krijgen. Het was een kwestie van beschaving dat in een samenleving iedereen staat kan maken op in ieder geval de meest urgente medische zorg, was de overtuiging. Zo werd dat toen ook geregeld.

Toen aan dit basisprincipe gestalte was gegeven, is de basisverzekering in de afgelopen decennia verder opgetuigd met allerlei mogelijk wenselijke, maar medisch niet direct noodzakelijke produkten. Daarbij streden de diverse lobby's om de aandacht van de politici, om zo hun wensen en/of produkten in het 'pakket' te krijgen.

Op die wijze is er een, overigens prachtig, pakket ontstaan, waar veel meer in zit dan direct noodzakelijk is. En nu vindt men de kosten te hoog. En wie zal die rekening gaan betalen? De recente ontwikkelingen overziend, kan men moeilijk tot een ander antwoord komen dan dat de maatschappelijk zwaksten en kwetsbaarsten de hoogste tol gaan betalen.

Dat een deel van de uitbreiding van het pakket is ontstaan door lobbyen bij de politiek moge o.m. blijken uit het verhaal van de pil. Twintig, 25 jaar geleden was er een militante, groeiende vrouwenbeweging, en politici konden scoren als vooruitstrevend en daarmee stemmen winnen, door de pil en het uitstrijkje in de basisverzekering te brengen. Nu is de vrouwenbeweging op haar retour en naderen de baby-boomers de menopauze. De pil is voor hen geen 'kwestie' meer. En het grote getal heeft de macht. Politici hebben niets meer te vrezen, de pil kan weer uit het pakket, hoe belangrijk die ook is voor kansarme vrouwen.

Inmiddels sponsort de farmaceutische industrie sportwedstrijden voor 'veterinnen', de nieuwe doelgroep van vrouwen boven de 30, 35 jaar, en worden de eerste pogingen ondernomen om alles wat met botontkalking, vermeend of niet, te maken heeft, in het basispakket te krijgen. Natuurlijk mogen menopauzale baby-boomers alle middelen gebruiken waarvan zij menen dat ze ergens goed voor zijn. Maar niet op kosten van de basisverzekering, en zeker niet als dat anderen de weg daartoe blokkeert.

Om deze reden ben ik mij gaan afvragen of preventie, hoe belangrijk ook, wel in de basisverzekering hoort. Het zou toch ook in de aanvullende verzekering kunnen. Enige jaren geleden hebben de verzekeraars om strategische redenen voor een zo breed mogelijk pakket gekozen, desnoods met financiële drempels. Misschien is het nu de tijd dat politici om maatschappelijke redenen kiezen voor een smal basispakket zonder financiële drempels. Hierdoor blijft de fundamentele, direct noodzakelijke medische hulp voor iedereen bereikbaar.

Laat behandelingen die het welbevinden verbeteren, fysiotherapie, kosmetische chirurgie, taxivervoer, vele hulpmiddelen, de bestrijding van de meer potentiële risico's als cholesterol, hypertensie, botontkalking enz., hoe nuttig ook, een zaak worden tussen verzekeraar en consument. Maar waarborg als gemeenschap datgene wat onmisbaar is. Wanneer je van een kleine uitkering moet rond komen, heel weinig verdient of in een doos achter het station woont, hebben cholesterol en botontkalking niet zo'n prioriteit. Maar dan kunnen financiële drempels, nominale premies en eigen bijdragen dodelijk zijn.

'Cholesterol-bolwerk'

Kortgeleden was ik op een congres van de artsenorganisatie KNMG over 'keuzen in de zorg'. De zaal moest zich buigen over de vraag of een zakenman van middelbare leeftijd die rookt en drinkt en reist en onregelmatig leeft terwijl hij een hoge bloeddruk en een te hoog cholesterol heeft, ook in aanmerking mag komen voor behandeling met cholesterol verlagende medicatie. Het 'cholesterol-bolwerk' stelde vanachter de inleiderstafel dat het zeer moralistisch zou zijn als de dokter dat niet wilde voorschrijven. De zaal morde, maar niemand wil openlijk moralistisch of bekrompen zijn en het 'cholesterol-bolwerk' haalde de buit binnen.

De vraag had natuurlijk anders gesteld moeten worden. Natuurlijk mag die man roken en drinken en dan ook nog cholesterolpillen slikken, dat is zijn persoonlijke keus, maar hij hoeft dat niet op kosten van de basisverzekering te doen. En dat zeker niet wanneer die daardoor voor anderen onbereikbaar wordt.

Concurrentie

Wat heeft het landsbestuur in deze tot nu toe gedaan? Wat hebben commissies als die van Dekker voorgesteld? Meer concurrentie tussen aanbieders van zorg en meer concurrentie tussen verzekeraars van zorg zou de kosten drukken. Het basispakket herbeoordelen en een kosten/baten analyse maken en vervolgens het pakket opschonen was een suggestie. De gebruiker van de zorg inzicht geven in de kosten, medeverantwoordelijk maken en zo nodig een financiële bijdrage opleggen zou belangrijk zijn. De ziektekostenverzekeraars zouden met elkaar gaan concurreren, hetgeen de kosten zou drukken. Maar het omgekeerde gebeurde.

De verzekeraars kunnen eenvoudigweg niet veel anders bieden dan ze altijd al hebben geboden, maar om in de onderlinge concurrentie overeind te blijven bouwden ze hun aanvullende verzekeringen uit tot ware 'pretpakketten': modieuze onzin om klanten te trekken. Daarmee zal dus het totaal van de kosten omhoog gaan, in plaats van omlaag.

En zo kan straks de situatie ontstaan, dat de ambulance, net als in ons grote voorbeeldland, met een zieke moet blijven rondrijden omdat geen ziekenhuis hem hebben wil. En niet zeggen, dat dat in Nederland absoluut onmogelijk is. In de grote steden begint het er al op te lijken. De ziekenhuizen hebben een groot probleem met onverzekerden en de huisartsen in achterstandswijken zijn overbelast en onderbetaald en vrijwilligers kunnen het aanbod niet meer aan.

Dat lijkt nu mogelijk nog een symptoom van een tijdelijke problematiek, maar het dreigt een trend te worden.

De eigen bijdragen, de nominale premie en nu mogelijk weer het eigen risico van minister Borst spelen daarin een belangrijke rol. De eigen bijdragen, de 'medicijnenknaak' en het 'specialistengeeltje', hebben mogelijk meer gekost dan ze opgebracht hebben, en het beroep op de zorg niet zichtbaar verminderd. Venijn

Opvallend is dat over die eigen bijdragen een hoop tumult is gemaakt, terwijl later de nominale premie voor ziekenfondsverzekerden vrijwel geruisloos werd ingevoerd. En juist in dat nominale deel zit het venijn. De kosten bleven stijgen, de budgettering van verzekeraars gehandhaafd en dus moest de nominale premie stijgen. En nu dreigt dan ook nog het aangekondigde eigen risico van 200 gulden.

Zo moeten dan ook mensen met een laag inkomen meebetalen voor zaken die niet echt nodig zijn om toch de nodige zorg te kunnen krijgen. En daarmee worden de problemen voor de maatschappelijk zwakken wezenlijk. Want hoe gaan zij behandeld worden als ze al dat extra geld niet meer kunnen of willen betalen?

Te verwachten dat mensen zelf in de consumptie van gezondheidszorg zouden matigen, is een illusie. Gestimuleerd door de media, de bijsluiters, de lobby's van belangengroepen, en welke opinievormers dan ook, en bij gebrek aan andere houvasten in dit leven zal men alleen maar meer vragen. Financiële drempels bij de basisverzekering maakt alleen de tweedeling in de maatschappij zichtbaar. Wie geld heeft zal meer eisen, want hij heeft er ook extra voor betaald, en wie geen geld heeft, voor hen wordt de gezondheidszorg onbereikbaar.

Sanering

Mijn vraag aan de politiek is: Gaat u door op deze weg en wordt de tweedeling van de maatschappij ook zichtbaar in de gezondheidszorg en komt er straks in het gunstigste geval een nieuwe 'armen-bus', of erger nog, accepteert u het bestaan van een grote groep blijvend onverzekerden? Of pakt u de basisverzekering aan en saneert u die tot een smal pakket van direct noodzakelijke medische zorg? Waarna alle meer en minder wenselijke zorg dan in een aanvullende verzekering kan komen, waar aanbieders, consumenten en verzekeraars met elkaar naar hartelust kunnen concurreren zonder de toegang tot wezenlijke zorg te blokkeren.