De gesloten denkwereld van de geestelijke gezondheidszorg

Onderzoek van het Trimbos-instituut wijst uit dat één op de vier mensen last heeft van ernstige psychische problemen. Specialisten in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) vinden dat een te grote groep daarvan bij de GGZ aanklopt: mensen moeten elkaar maar meer helpen. Vanuit hun gesloten denkwereld vergeten zij dat veel problemen samenhangen met sociale omstandigheden. Het is een misvatting te veronderstellen dat er voor deze problemen geen hulp is: jaarlijks worden 500 000 mensen door het algemeen maatschappelijk werk (AMW) geholpen.

De GGZ bekijkt de hulpverleningswereld vanuit eigen (vooral) medisch perspectief; maatschappelijk werkers zouden niet kunnen onderkennen of een klacht psychiatrisch is. De zwaarte echter van de problemen waarmee het AMW wordt geconfronteerd, blijkt vaak even groot als die waarin de hulp van RIAGG's wordt ingeroepen. Gelet op het lage aantal verwijzingen van AMW naar RIAGG of andere GGZ-specialisten, de grote tevredenheid onder AMW-cliënten en huisartsen en diverse positieve onderzoeksresultaten, zou een meer serieuze benadering van het AMW, als brug tussen de afstand van hulp in privé-sfeer en GGZ-specialisme, voor de hand liggen. Vanuit de gesloten denkwereld van de GGZ lijkt die nog ver weg.

Een ruw onderscheid tussen GGZ en AMW is dat het AMW zich op psychosociale en de GGZ zich op psychiatrische problematiek richt. Die probleemgebieden overlappen elkaar vaak. Om het onderscheid duidelijker te krijgen is het beter naar de verschillen in aanpak te kijken. De aanpak van het AMW is gericht op de samenhang van psychische en sociale factoren (bijvoorbeeld spanningen/slapeloosheid of ruzie in relaties met tegeliijkertijd werk- of financiële problemen). Een belangrijk doel is: sociale activering; het hervinden van zelfvertrouwen in het sociaal functioneren (privé, werk, buurt).

In Nederland bieden 165 instellingen voor AMW jaarlijks aan een half miljoen mensen eerstelijns hulp bij psychosociale problemen. De hulpvragen bij het AMW zijn te onderscheiden in drie hoofdcategorieën, elk ongeveer een derde van de hulpvragen vormend:

1. psychisch/psychosociaal (levensvragen, nervositeit, rouwverwerking, seksualiteit, e.d.)

2. relatieproblemen (partners, ouders-kinderen, familie)

3. sociaal-materiële vragen (financiën, uitkering, werkloosheid, formulieren, huisvesting)

Karakteristiek voor het AMW is dat het met een 'integrale' (gecombineerde) hulp, aandacht schenkt aan zowel immateriële en materiële als persoonlijke en sociale aspecten van de problemen. Daarmee bereikt het AMW veel mensen, met objectief zware psychische problemen, uit de lagere, kwetsbaar sociaal-economische groepen. Maar het AMW dreigt slachtoffer te worden van haar eigen succes: het bereik van de zwakste groepen in de samenleving, het generalistisch aanbod, weinig maatschappelijke klachten over het werk en (dus) nooit onder de schijnwerpers van de media.

Zeer recent bracht het Verwey-Jonker Instituut het onderzoeksrapport 'Maatschappelijk belang algemeen maatschappelijk werk' uit. Dit instituut concludeert dat het AMW op het 'snijvlak van welzijn en zorg' functioneert en naar beide kanten preventieve waarden kent: 'het AMW bevordert de sociale integratie en participatie van burgers en voorkomt afhankelijkheid van uitkeringen. Aan de andere (zorg-)kant vermindert AMW-hulp het bezoek aan de huisarts en de RIAGG'. Minister Borst wil dat de huisarts, samen met AMW en eerstelijns psycholoog, een grotere toeloop naar de 'tweedelijns' GGZ voorkomt. De werkdruk van het AMW is in tien jaar met 21 procent meer hulpvragen gestegen. Meer verwijzingen van de huisarts kan het AMW niet verwerken.

Afschuiven

Zorgverzekeraars financieren de hulp van de GGZ; gemeenten die van het (goedkopere) AMW. Gemeenten zien er echter geen direct belang in om met extra financiering van het AMW de tweedelijns GGZ te ontzien. Daarvoor schuiven zij de verantwoordelijkheid af naar het Rijk of zorgverzekeraars. Soms zeggen zij letterlijk tegen het AMW: 'verwijs bij psychische problemen maar eerder naar de RIAGG'; voor zowel de hulpvragers als voor de samenleving een onverantwoorde en ook onnodige (dure) verwijzing.

Door de grote toestroom aan nieuwe hulpvragers en de druk van de samenleving om geen mensen onnodig naar de GGZ te verwijzen, staat de kwaliteit van het AMW op het spel. Vaak bestaan er al wachtlijsten. In andere plaatsen komt het AMW onvoldoende toe aan een actief aanbod richting zwakste groepen (die komen niet naar het spreekuur) of aan verbetering van de samenwerking met huisartsen, sociale dienst, welzijnswerk voor ouderen of RIAGG. Weer andere AMW-organisaties krimpen het aantal hulpverleningscontacten in.

De VOG, de ondernemersorganisatie voor welzijn, hulpverlening en opvang, waar het AMW onder ressorteert, acht snelle maatregelen nodig om de door de minister van Volkskezgondheid èn recent door de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) erkende noodzakelijke versterking van de eerstelijnshulpverlening van het AMW te effectueren.

De grote vraag is echter of die uitbreiding er komt. De positie van het AMW in vergelijking tot de meer 'hardere' medische georiënteerde zorgsector is zwakker. En vanuit die sector komt, zoals we zagen, geen ondersteuning voor het niet-medische AMW. Die blijft uit, ondanks de aangetoonde (preventieve) kracht van het AMW, de tevredenheid van cliënten en huisartsen en het grote bereik onder sociaal zwakkere groepen.

Nu VWS, de VNG en ook de Tweede Kamer onlangs, het AMW hebben 'ontdekt', lijken er evenwel mogelijkheden te komen om de positie te versterken. Maar dan zullen eerste- en tweedelijns hulpverleners elkaars aanpak meer moeten respecteren en GGZ-specialisten uit hun ivoren denktoren moeten kruipen. Financiers zullen minder naar elkaar moeten wijzen en tot meer afstemming moeten komen.

Minister Borst stuurt dit voorjaar haar standpunt over de eerstelijns geestelijke gezondheidszorg aan de Tweede Kamer. Als zij onvoldoende effectieve maatregelen voor het AMW aankondigt, wordt het 'gat' tussen hulp in eigen kring en de gespecialiseerde GGZ nog groter. In dit gat zullen met name de kwetsbare groepen vallen, met veelal een combinatie aan psychische en sociaal-materiële problemen. Met alle gevaren voor toename van armoede, achterstelling, sociaal isolement, medicalisering en onnodige escalatie van psychische problemen.