Als de hartpomp hapert

De Nederlandse Hartstichting lanceert deze week een campagne die hart- en vaatziekten moet helpen voorkómen. Geen overbodige luxe, want jaarlijks sterven ruim 50 000 Nederlanders aan een haperende hartpomp. Met kunstkleppen, dotters en bypassen redden cardiologen wat er te redden valt. Maar over tien jaar is er wellicht een kunsthart.

Er was eens een bioloog die het hart uit een levende kikker sneed. Hij legde het orgaan in een bakje water en zag tot zijn stomme verbazing dat het gewoon bleef kloppen. Omdat het hart aan de ene kant water binnenzoog en dit aan de andere kant weer uitspoot, ging het ook nog eens rondjes zwemmen - als een dolgedraaide inktvis.

Deze proef, hoe onsmakelijk ook, maakt prachtig duidelijk wat de Britse pionier William Harvey aan het begin van de zeventiende eeuw ontdekte: dat het hart een pomp is, die dagelijks zevenduizend liter bloed door onze vaten stuwt. Hoe briljant ook, zijn vondst leidde niet direct tot een betere behandeling van hartklachten. Pas aan het begin van de twintigste eeuw verscheen het eerste medicijn dat de zieke pomp enigszins ontlastte. En pas rond 1930 waagden chirurgen het om een scalpel in het mensenhart te zetten. De laatste decennia is het echter snel gegaan. Cardiologen en hartchirurgen hebben zich in een mum van tijd ontwikkeld tot ware loodgieters. Waar mogelijk repareren ze de kleppen en leidingen die nodig zijn om onze pomp gesmeerd te laten lopen.

Ondanks de snelle vooruitgang staan hart- en vaatziekten in de Westerse wereld nog altijd bovenaan de lijst met doodsoorzaken. Al tientallen jaren. Elke tien minuten overlijdt er een Nederlander aan. Dat zijn ruim 50 000 sterfgevallen per jaar. Weliswaar overleven we acute infarcten steeds beter, maar dat heeft weer tot gevolg dat het aantal mensen met chronische hartklachten toeneemt. Het blijkt een zware opgave om onze pomp voor verval te behoeden.

Terwijl het zo'n prachtige machine is, zegt prof. dr. L. Eijsman, hoogleraar hartchirurgie in het AMC. Hij prijst het 'duurzame ontwerp van de Schepper'. ,,Tachtig slagen per minuut, 120 000 per dag, ruim veertig miljoen per jaar - een betere pomp kun je niet maken. Vooral de kleppen zijn ingenieus. Die laten het bloed maar naar ééen kant door. En als ze openstaan, gaat de stroom er zonder enige weerstand langs. Bij kunst- of varkenskleppen is dat wel anders.''

Maar helaas. Naast talloze kwaliteiten bezit de pomp ook een zwakke plek: kransslagaderen. Deze vaatjes vormen een fijnmazig netwerk rondom het hart. Zoiets als de touwtjes om een rollade, maar dan complexer. Ze horen de hartspier van zuurstof te voorzien, maar slagen daar niet altijd in. Het buizenstelsel kan namelijk verstopt raken met vetten, waaronder cholesterol. In combinatie met kalkaanslag leidt dat tot hinderlijke vernauwingen.

Dat merken we bij het traplopen of het grasmaaien. Ons hart gebruikt dan meer zuurstof dan het vernauwde vat kan aanvoeren. Gevolg: de spier verzuurt en geeft pijnprikkels af. We krijgen het plotseling benauwd en ervaren een akelige pijn op de borst, de zogeheten angina pectoris. Deze pijn kan uitstralen naar de linkerarm en de kaak: een ernstige waarschuwing voor naderend onheil.

In dit stadium hoeft de arts zijn gereedschapskist nog niet te openen. Dankzij een vrij eenvoudige pil, het zogeheten nitrobaatje voor onder de tong, verdwijnt de pijn al binnen een paar minuten. Het medicijn verwijdt alle vaten in het lichaam, dus ook de kransvaten. Het hart hoeft dan minder weerstand te overwinnen en krijgt weer een beetje lucht. Zo kunnen patiënten het vaak jaren uitzingen.

Ondertussen slibben de kransvaten echter steeds verder dicht. De verdikkingen in de wand kunnen plotseling openbarsten, met rampzalige gevolgen. Het bloed gaat klonteren, het vat wordt dichtgemetseld en het achterliggende deel van de hartspier verstikt. Dit is het eigenlijke infarct: een deel van de spier sterft en verliest zijn pompkracht. Als het tegenzit overlijdt de patiënt zelf ook, niet alleen omdat pomp verzwakt raakt, maar ook omdat de elektrische signalen in het hart van slag kunnen raken. De stoppen slaan als het ware door, zodat het orgaan ophoudt met kloppen.

In Nederland krijgen elk jaar 40 000 mensen zo'n infarct. Cardiologen proberen de gestokte harten snel weer op gang te brengen met een defibrillator: twee grote elektrodes die op de borst tot ontlading worden gebracht. De natuurlijke pacemaker van het hart, een zenuwknoop, moet door die schok weer gaan lopen. Eijsman: ,,Door alleen te pompen op de borst, wat mensen doen totdat de arts is gearriveerd, krijg je het hart meestal níet aan de praat. Anders dan de term 'reanimeren' doet vermoeden, wek je de patiënt daar dus niet mee tot leven. Wel neem je tijdelijk de pompfunctie over. Zo zorg je ervoor dat het lichaam zuurstof krijgt.''

Bij twee op de drie patiënten weet het hart zijn ritme te hervatten - met of zonder kunstmatige pacemaker. Cardiologen wenden vervolgens al hun loodgieterstalent aan om de schade tot een minimum te beperken. Met allerlei stoffen, een soort gootsteenontstoppers, trachten ze de gewraakte stolsels in de vaten op te lossen. Ook zetten ze soms een diamantboor in, die kalkaanslag uit de vaten schraapt. Zo helpen ze de patiënten door de kritieke fase heen. Maar uiteindelijk ontkomen de meesten niet aan de onderhoudsbeurten die ook voor de preventie van het infarct worden gebruikt: de dotter en de bypass.

In ons land worden jaarlijks 13 000 dotters uitgevoerd, meestal via de lies. In een ader wordt ter plekke een lange katheter omhooggeschoven tot in het verstopte kransvat. Als de kop van de katheter daar aankomt, wordt een ballonnetje opgeblazen. Dat drukt de verstopping weg, zodat het vat weer bloed doorlaat. Een uiterst elegante techniek, vinden cardiologen. Het hart blijft tijdens de ingreep gewoon kloppen, en hoewel het hele buizenstelsel wordt doorgeblazen voelt de patiënt slechts een klein prikje in de lies.

Toch is de ingreep niet ideaal. Eijsman: ,,Veel gedotterde patiënten, in sommige studies wel vier op de tien, zitten binnen een paar maanden opnieuw met klachten. Het behandelde vat is dan weer dichtgeslibd. Tegenwoordig gaat men dit tegen met een nieuw hulpmiddel: de stent. Dit is een korfje dat in het gedotterde vat wordt geplaatst.'' Het werkt als een stut, een openhouder. Het aantal recidieven wordt er flink mee teruggebracht, maar helaas zijn stents erg duur: ruim 2000 gulden, terwijl de dotter zelf ook al zo'n 5000 gulden kost.

Een concurrerende ingreep is de bypassoperatie. Deze vindt in Nederland 17000 keer per jaar plaats. De hartchirurg haalt een adertje uit het been, sluit het ene uiteinde aan op de centrale slagader en maakt het andere einde vast achter de plek waar het kransvat verstopt is. Een bypass is dus gewoon een omleiding om de versperring heen. ,,Vanaf de verstopte radiatorbuis gaan we bij wijze van spreken terug naar de centrale verwarmingsketel. Daar tappen we water af voor een nieuwe leiding, die we om de kapotte heenleggen.''

Ook aan de bypass kleven nadelen. Om te beginnen kost hij ruim 15 000 gulden. Verder is er een kans van 1,5 à 2 procent dat de patiënt tijdens de ingreep overlijdt. Bij een dotter is die kans praktisch verwaarloosbaar. Daar staat tegenover dat de klachten na een bypassoperatie in slechts 15 procent van de gevallen terugkomen.

Net als de dotter wordt ook de bypass voortdurend verbeterd. Eijsman: ,,Vroeger gebruikten we alleen adertjes als omleiding. Maar deze zijn soms niet goed bestand tegen de hoge druk waar kransslagaderen aan bloot staan. Ze raken overrekt, gaan ontsteken en vallen ten prooi aan dezelfde verkalking waar ook het vorige vat aan leed. Daarom nemen we ook wel slagaders uit de maag, het borstbeen of de arm. Of dit werkelijk beter werkt, moet nog blijken.''

Sinds de komst van de dotter en de bypass bekvechten artsen erover welke techniek de voorkeur verdient. Prof. dr. F.W.A. Verheugt, hoogleraar cardiologie in Nijmegen: ,,Ik heb collega's gezien die wanhopig met een ballonnetje stonden te zwaaien, en die hun tegenstanders toeschreeuwden dat ze allemaal op de dotter moesten overstappen. Er zijn ook artsen die na een infarct juist liever helemaal geen dotters of bypassen uitvoeren. Zij kiezen voor moderne medicijnen, en laten een ingreep in eerste instantie achterwege.''

De medische wereld is er voorlopig nog niet uit. Maar welke aanpak ook wordt gekozen, de pomp blijft na een infarct altijd verzwakt. Verheugt: ,,Gestorven spierweefsel herstelt zich nu eenmaal niet. Als patiënt kun je daar iedere minuut van de dag last van hebben. Je wordt snel moe of kortademig, en je kunt opgezette benen krijgen omdat vóór het hart een stuwing ontstaat.''

Tegen dit zogeheten hartfalen is weinig te doen. Wel kunnen patiënten tijdelijk een pompje krijgen, in afwachting van een harttransplantatie. Zo'n pompje neemt de functie van het hart over. Toch is ook dit niet ideaal, omdat het apparaat een vrij grote omvang heeft. Het zit dus behoorlijk in de weg, en kan bovendien tot infecties leiden.

Het enige dat echt zou helpen, is een kunsthart. En volgens Eijsman zit dat eraan te komen. ,,Ik verwacht dat we het binnen tien jaar in handen hebben. Eigenlijk bestaat er zelfs al een, met twee schelpen die het bloed wegduwen als ze tegen elkaar klappen. Maar de energievoorziening laat nog te wensen over. Als je stroom geeft via een draadje in de huid, heb je kans op infecties. Als je stroom opwekt met een extern magneetveld, krijg je huidproblemen. En als je het probeert met een mini-kernreactor, wordt het weefsel veel te heet. Maar daar bedenkt men wel wat op.''

Sommige mensen vinden het geen prettig idee dat we over tien jaar misschien rondlopen met een robothart. De mens zou te sterk worden gemachinaliseerd. Dat verwijt kreeg Harvey eeuwen geleden ook al, toen hij het orgaan voor het eerst met een pomp vergeleek. Het hart was 'de zetel van de liefde en het gevoel', dus daar moest je niet zo kil over praten. Harvey had echter een goede reden om zich niets van die kritiek aan te trekken. Ooit ontmoette hij namelijk een gewonde jongeman met een groot gat in zijn borstkas, precies boven het hart. Toen Harvey het orgaan voorzichtig betastte, gaf de jongen geen kik. En daarin zag de arts het bewijs: het menselijk hart, 'bron van alle sentiment', was kennelijk volkomen gevoelloos.