POLIO

De Wereldgezondheidsorganisatie lijkt in haar opzet te gaan slagen: polio raakt langzaam maar zeker de wereld uit. De laatste haarden bevinden zich in Afrika, Azië en Europa. Voor Nederland blijft het oppassen. Vooral voor type 1.

Inmiddels gaan we uit van 71 slachtoffers, zegt Van Loon nu. Eind 1993 zijn de bestanden nog eens doorgevlooid, wat drie extra gevallen heeft opgeleverd. De leeftijd van de twee dodelijke slachtoffers duiden volgens hem op het typisch Nederlandse karakter van de gebeurtenis.

Polio is hier niet endemisch, de ziekte komt normaal niet voor. In landen waar dat wel zo is, vallen vrijwel alle slachtoffers in de leeftijdsgroep één tot vier jaar. Oudere kinderen en volwassenen kwamen al eens in aanraking met het virus dat de ziekte veroorzaakt en bouwden zo weerstand op. Ook moeders: jongere kinderen kregen, via de placenta, antistoffen die hen tot enige tijd na de geboorte beschermden.

Polio is hier epidemisch. Een grote groep (zestig- tot zeventigduizend personen) is om principiële redenen niet gevaccineerd. Van nature komen ze het virus niet tegen. Tot iemand het vanuit het buitenland 'meeneemt' en introduceert in de groep van weigeraars. Dan lopen àlle principiëlen gevaar en resulteert een heel bijzondere leeftijdsverdeling.

Polio lijkt voorbij. Dat wil zeggen: in Nederland. Wereldwijd vallen er nog dagelijks mensen ten prooi aan de ziekte. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in Genève registreerde in 1993 bijna tienduizend gevallen. Het cijfer voor 1994 staat nog niet vast, maar wordt voorlopig geschat op circa zevenduizend.

In 1988 was dit getal ruim veertigduizend. Die neerwaartse trend is een succes voor de gezondheidsorganisatie, die op 13 mei 1988 besloot dat het poliovirus, en daarmee de ziekte, zou worden uitgeroeid. By the year 2000.

Op 7 april is het wereldpoliodag. De WHO wil dan nog eens de aandacht vestigen op de groots opgezette aanval. Aanstaande vrijdag doen Nederlandse deskundigen dat al op een bijeenkomst in Amsterdam. Van Loon zal daar de voorlopige balans opmaken.

Hoe gaat het met de 'mondiale eradicatie'?

Een verrassend antwoord: “Goed, het gaat lukken.” Echt waar, verzekert hij.

Na enig aandringen volgt de twijfel. De WHO-afspraak is verschillende malen herbevestigd. In 1990 bij voorbeeld, toen in New York zeventig wereldleiders elkaar bij de World summit for children ontmoetten. Het politieke commitment is er dus, maar het is wat mager. “De uitvoering laat te wensen over.”

Van Loon kan zich dat wel voorstellen. “Stel, je bent minister van volksgezondheid in een Afrikaans land. Je hebt geen geld, maar wel malaria en aids. Ik kan me voorstellen dat je dan zegt: polio, dat zien we dàn wel.”

Aan de andere kant: “We hebben nu de kans.”

Hij pakt er overzichten bij. In 1988 kwam de ziekte nog voor in Latijns-Amerika en grote delen van Afrika en Azië. Vijf jaar later waren Noord- en Zuid-Amerika poliovrij. Net als een aantal Afrikaanse landen langs de Middellandse Zee: Marokko, Tunesië, Libië en Algerije. Zuid-Afrika was 'schoon', maar ook landen als Zimbabwe en Mozambique. Op het Arabisch schiereiland was vooruitgang geboekt. En, zeer veel, in China.

Het grote probleem was en is India, goed voor de helft van alle geregistreerde gevallen. Verder moet er nog heel wat gebeuren in Centraal-Afrika en ook, hoewel de aantallen daar laag lijken, Turkije en de voormalige Sovjet-Unie. In landen als Kazachstan, Moldavië en Tadzjikistan werd in 1993 nog steeds polio geconstateerd. Te zamen rapporteerden Europa en Noord-Azië, één van de zes regio's waarin de strategen in Genève de wereld hebben verdeeld, 199 gevallen. “In 1992 waren dat er 181, het jaar daarvoor 312. Eind jaren tachtig varieerde dit tussen de 200 en de 250, dus daar is geen vooruitgang geboekt.”

De WHO heeft een pakket van maatregelen tegen het poliovirus ingezet. De belangrijkste is vaccinatie. Niet met de spuit, maar met een suikerklontje.

Er zijn twee verschillende vaccins tegen polio. Het ene is gebaseerd op dood virus. Dit wordt ingespoten: in Nederland, Scandinavië, Israël en Zuid-Afrika. Het andere gaat uit van levend, verzwakt virus en wordt, in de rest van de wereld, oraal toegediend.

Zet een paar poliodeskundigen bij elkaar en binnen een paar minuten hebben ze ruzie, zegt Van Loon: welk van de twee vaccins is het best? “De keuze voor het klontje is meer politiek dan wetenschappelijk. Het is goedkoper, al moet je het vaker geven, en het biedt een betere groepsbescherming.”

Geïnfecteerden verspreiden grote hoeveelheden virus via hun ontlasting, legt hij uit. “Je kunt je voorstellen, dat een oraal toegediend vaccin dit beter tegengaat dan een middel dat in de arm wordt gespoten.” In de praktijk blijken klontjes-gevaccineerden hun omgeving bovendien met het vaccin, levend virus immers, te kunnen 'besmetten'.

Dat het om levend materiaal gaat, heeft echter ook een nadeel. Het virus slaagt er heel soms in om zich aan de verzwakking te ontworstelen. Dan geef je iemand geen vaccin maar, gewoon, virus. In de Verenigde Staten, officieel poliovrij, gebeurt dat een kleine tien keer per jaar.

De spuitversie, dood virus, kent dit probleem niet. En is voorts het best voor het individu. Polio is in feite niets anders dan een complicatie van een simpele maag-darminfectie. Negentig tot 95 procent merkt er niets van; vier tot acht procent krijgt een zomergriepje. Bij minder dan één procent bereikt het virus via de bloedbaan de hersenen, wat de bekende verlamming veroorzaakt. “Het vaccin dat wordt ingespoten blijkt iets beter dan het suikerklontje in staat om in de bloedbaan antistoffen tegen het virus op te wekken.”

Aanvankelijk voorzag de aanpak van de WHO alleen in het stelselmatig vaccineren van zo veel mogelijk nieuwe zuigelingen. Zo veel mogelijk: een vaccinatiegraad van tachtig procent van de bevolking van een land zou voldoende moeten zijn. Inmiddels is de strategie uitgebreid. Er zijn speciale vaccinatiedagen. En dweilcampagnes: zo gauw in een nog niet geheel schoon gebied een geval van polio wordt gesignaleerd, worden alle kinderen in de wijde omgeving, van deur tot deur, extra klontjes aangeboden.

Minstens zo belangrijk is, als de vaccinatie eenmaal loopt, het toezicht: de opsporing van mogelijke nieuwe ziektegevallen. In Latijns-Amerika is daarmee een begin gemaakt. Het gebied is verdeeld in twintigduizend districten. Die rapporteren wekelijks alle gevallen van het énige symptoom waaraan je polio kunt herkennen: accute, slappe verlamming (bij kinderen onder de vijf jaar). De faeces van de patiënten worden onderzocht, net als die van vijf contacten.

Het opzetten van zo'n systeem, en meer algemeen van een uitgebreid stelsel van volksgezondheidsvoorzieningen, is essentieel voor de goede afloop, aldus Van Loon. Bovendien kan het veel breder worden gebruikt. In Noord- en Zuid-Amerika is al een nieuw doel geformuleerd: de uitroeiing van de mazelen.

Twee weken geleden was, in Genève, de eerste bijeenkomst van de commissie die de wereld ooit poliovrij zal verklaren. Van Loon adviseerde het gezelschap: “Voorlopig komen ze niet meer bij elkaar. Er is afgesproken dat er nationale en, voor de zes regio's, zes supranationale commissies komen. Over twee, drie jaar zien we verder.”

Twee, drie jaar, dan schrijven we al 1998. Maar Van Loon is als gezegd optimistisch. “Nog even de schouders eronder en het lukt.”

En die schouders, die zullen er komen. Want nu kost de aanval nog geld, maar straks zijn er de, puur financiële, baten. De Wereldbank heeft het berekend: “Afhankelijk van de kosten die je raamt voor een zieke, voor een dode, en afhankelijk van het vaccin dat je gebruikt, komt het omslagpunt tussen 1998 en 2008.”

In Nederland zullen de principiële weigeraars niet tegen hun wil worden gevaccineerd, heeft de regering besloten. Het is een standpunt dat door de WHO wordt gerespecteerd. Polio is hier immers niet endemisch, dus de groep vormt geen gevaar voor de rest van de wereld. Zij loopt natuurlijk zelf wel een risico.

Hoe groot acht u de kans dat er, vóór het virus wereldwijd is verdwenen, nog een epidemie in Nederland komt?

“Over zoiets als de kans dat we binnen twee jaar weer worden getroffen, kun je maar weinig zeggen. Maar ik sluit zeker niet uit, dat het nog een keer gebeurt.”

Als het poliovirus hier nog eens komt, zal het naar alle waarschijnlijkheid type 1 zijn. Er zijn drie typen poliovirus: 1, 2 en 3. Bij de epidemie van 1992 ging het om type 3 dat, via één of meer tussenstappen, vanuit India arriveerde. Omdat veel kinderen toen toch werden gevaccineerd en een groot aantal mensen zonder het te weten werd geïnfecteerd, is de groep van weigeraars tegen dit type voorlopig redelijk goed beschermd. Type 2 is wereldwijd het verst teruggedrongen.

Blijft over type 1, zegt Van Loon. “Dat was het type van de voorlaatste epidemie, in 1978. Dat is zo lang geleden, dat er weer een voldoende grote groep van gevoeligen voor dit type is gevormd.” Beangstigend detail: het is het type dat veruit de meeste slachtoffers maakt.