Vrijwillig ziekenfonds biedt keuzevrijheid

Een basisverzekering zal er ooit komen, maar wellicht in een ander jasje. Een vrijwillige ziekenfondsverzekering, gevolgd door de overheveling van vervangbare AWBZ-voorzieningen, lijkt een goed alternatief. Ook het politieke afbreukrisico is geringer.

Op de valreep van het millennium kwam het hoge woord er uit: minister Borst verklaarde zich persoonlijk voorstander van de invoering van een basisverzekering in de gezondheidszorg.

De geschiedenis leert dat een basisverzekering in de Nederlandse gezondheidszorg weinig kans maakt. Al in 1904 kwam Abraham Kuyper met het eerste voorstel voor een volksverzekering tegen de gevolgen van ziekte. Hierna zouden er nog negen wetsontwerpen sneuvelen voordat de Duitsers in 1941 het Ziekenfondsenbesluit invoerden. Naoorlogse plannen voor een volksverzekering van Van Rhijn (1945), Veldkamp (1966), Hendriks (1975), Dekker (1987) en Simons (1990) zijn alle in een prematuur stadium blijven steken. Het Plan-Simons kwam ver, maar verdween door toedoen van minister Borst definitief in 1995. En in 1997 wees de minister een voorstel van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid voor invoering van een basisverzekering nog resoluut van de hand.

Waarom toch herrijst de feniks van de basisverzekering telkens weer uit zijn as? Twee belangrijke redenen lijken ten grondslag te liggen aan de populariteit van de basisverzekering. Allereerst vanwege de solidariteit: een basisverzekering kan een einde maken aan de merkwaardige situatie dat particulier verzekerden maar in beperkte mate solidair zijn met de ziekenfondsverzekerden. De tweede reden is doelmatigheid: een basisverzekering kan een einde maken aan de financiële schotten tussen voorzieningen en zo de weg vrijmaken voor een doelmatige substitutie van zorg.

Maar waarom belandt de feniks dan toch steeds weer op de brandstapel? Belangrijke politieke struikelblokken in het verleden waren de inkomenseffecten, de toename van de collectieve lastendruk, de vrees voor kostenstijging door de ruimere verzekeringsdekking voor particulier verzekerden, de complexiteit van de noodzakelijke institutionele veranderingen en het verzet van gevestigde belangengroepen.

De vraag is dan ook of er niet meer wegen naar Rome leiden. In de eerste plaats is een basisverzekering niet de enige oplossing om de solidariteit in het stelsel te versterken. Een uniforme verzekeringsplicht is eigenlijk een paardenmiddel. In plaats daarvan kan ook worden volstaan met een uitbreiding van de subsidieplicht voor mensen met een hoog inkomen en een goede gezondheid (via verplichte heffingen en directe belastingen).

Bovendien biedt ook het samenvoegen van verstrekkingen nog geen garantie voor een doelmatige zorgverlening. Cruciaal is dat zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten ook daadwerkelijk belang bij een doelmatige zorgverlening krijgen. Aan deze voorwaarde is thans het meest voldaan in de ingrijpend gemoderniseerde ziekenfondssector. Sinds enkele jaren hebben ziekenfondsen een substantieel financieel belang bij een doelmatige zorginkoop en zijn zorgverleners niet langer verzekerd van een standaardcontract. Bovendien kunnen verzekerden, ongeacht hun gezondheidstoestand, jaarlijks van ziekenfonds veranderen als zij ontevreden zijn. Aan de voorwaarden van financieel risico voor verzekeraars en keuzevrijheid voor verzekerden is in de overige verzekeringssegmenten niet of in veel mindere mate voldaan. Binnen de AWBZ zijn verzekerden gebonden aan een regionaal zorgkantoor dat geen enkele prikkel heeft tot doelmatige zorginkoop. In de particuliere verzekeringssector kunnen mensen van boven de 40 of met een slechte gezondheidstoestand niet, of alleen tegen hoge kosten van verzekeraar veranderen. Het gebrek aan keuzevrijheid van verzekeraar zal klemmender worden naarmate ziektekostenverzekeraars meer aan zorginkoop gaan doen.

De huidige ziekenfondsverzekering biedt dus betere perspectieven op een doelmatige zorgverlening dan de particuliere verzekering en de AWBZ. Een uitbreiding van de ziekenfondsverzekering ligt daarom voor de hand. De meest pragmatische manier om dit te realiseren, is de oprichting van een vrijwillige ziekenfondsverzekering voor personen boven de loon- en inkomensgrens. Deze zou op dezelfde manier moeten worden georganiseerd als de verplichte verzekering, waarbij verzekerden jaarlijks vrij kunnen kiezen voor een ander ziekenfonds en naast een nominale premie een vaste solidariteitsopslag betalen. Personen die liever particulier verzekerd blijven, zouden dan ook een solidariteitsopslag moeten betalen ter compensatie van verschillen in leeftijd en ziekterisico tussen ziekenfonds- en particulier verzekerden. Vervolgens kunnen verstrekkingen uit de AWBZ naar de ziekenfonds- en particuliere verzekering worden overgeheveld die substitueerbaar zijn voor de huidige ziekenfondsverstrekkingen (zoals belangrijke onderdelen van ouderenzorg).

Door de oprichting van een vrijwillige ziekenfondsverzekering kan geprofiteerd worden van de modernisering van de verplichte ziekenfondsverzekering, zonder dat het hele financieringsstelsel op zijn kop wordt gezet. Verder kan de vrijwillige verzekering zonder noemenswaardige inkomenseffecten worden ingevoerd en heeft het geen nadelige gevolgen voor de collectieve lastendruk (het gaat immers om een vrijwillige verzekering zonder verplichte werkgeversbijdragen). Tenslotte wordt niemand gedwongen om zijn particuliere verzekeraar te verruilen voor een vrijwillig ziekenfonds maar neemt de keuzevrijheid, vooral voor ouderen en chronisch zieken, juist toe.

Misschien lukt het deze eeuw?