Bij kleine kwalen eerst naar de apotheek

De apotheker moet een rol krijgen bij het voorschrijven van medicijnen. Want als steeds meer middelen vrij verkrijgbaar zijn, levert dat problemen op. Niet meer duidelijk is dan wat iemand al slikt als er nieuwe middelen bijkomen. En daar ligt nog een taak voor de apotheker.

In het British Medical Journal van december 1999 staat een opzienbarend artikel. Een aftreksel van St. Janskruid werkt net zo goed tegen depressies als het welbekende fabrieksmiddel imipramine dat uitsluitend op recept verkrijgbaar is. St Janskruid geeft echter minder bijwerkingen.

Het bericht roept bij mij een aantal vragen op. Wat moet je daar als depressieve patiënt, apotheker, kruidendokter, arts, drogist, supermarkt, verzekeraar en overheid nou mee? Wat is de plaats van het middel in onze gezondheidszorg en maatschappij? Het is vrij verkrijgbaar, kruiden vallen onder geen enkele wettelijke regeling, de aftreksels ervan ook niet. Hoe moeten we het gevondene begrijpen? Is de verbetering van een depressie door een bekend merkgeneesmiddel dat alleen op doktersrecept verkrijgbaar is, net zo goed of zo gering als door een kruid uit de kruidenwinkel?

Kan men tegenwoordig maar niet beter zijn heil bij de kruidenier, gezondheidswinkel en drogist zoeken in plaats van bij arts of apotheker? Het lijkt zeker goedkoper, het is net zo werkzaam en het geeft minder bijwerkingen. Kunnen we in het vervolg de arts terzijde laten liggen bij de behandeling van dit soort en andere kwalen? Is zelfzorg een betere en goedkopere oplossing?

Omdat de kosten van medicijnen te hoog zijn, heeft minister Borst maatregelen getroffen die geleid hebben tot een grotere beschikbaarheid van zelfzorgmedicijnen (bij apotheker en drogist) en een geringere of geen vergoeding daarvan als ze door de huisarts worden voorgeschreven. Het lijkt alsof Borst erop aanstuurt dat de patiënt een grotere eigen verantwoordelijkheid neemt voor zijn medicijnwensen, en de apotheker en andere leveranciers taken overnemen van de huisarts op het gebied van de diagnose en behandeling van kleine kwaaltjes. Men moet daarbij denken aan dagelijkse pijnen, eczeem, allergie, kleine maag-darmklachten, griep, verkoudheid en koortslippen.

De proef op de som is al genomen, bijvoorbeeld in Frankrijk. Daar gaat men bij kleine kwalen in eerste instantie naar de apotheker en pas in tweede instantie -zo nodig- naar de huisarts. De apotheker heeft daar inmiddels een even grote rol in de eerstelijnsgezondheidszorg als de huisarts. Wat de behandeling van de kleine kwalen betreft is de apotheker de huisarts zelfs voorbijgestreefd. Duitsland, Engeland en België volgen Frankrijk na.

In Nederland bestaat op dit moment de absurde situatie dat de apotheker eerst een zes- à zevenjarige universitaire opleiding doorlopen heeft en vervolgens nauwelijks tot geen inspraak heeft bij het adviseren van het juiste of geen medicijn. De apotheker weet meer van geneesmiddelen af dan de arts maar wordt na zijn afstuderen door de wetgever tot een bijna volkomen passiviteit gedwongen.

Een belangrijk vraagstuk is of de patiënt wel altijd in staat is de eigen verantwoordelijkheid te nemen. Vrije beschikbaarheid betekent in principe ook dat kinderen, jongeren, zwakbegaafden, analfabeten, labiele mensen zich naar wens medicijnen kunnen aanschaffen bij de apotheek en de nog makkelijker bij de drogist annex supermarkt. Om over het internet nog maar niet te spreken.

Maar wat zou er gebeuren met een depressieve patiënt die naast zijn geneesmiddel ook nog eens op eigen houtje St. Janskruid erbij gaat slikken? Niemand weet dat nog. In het beste geval haalt deze patiënt zijn kruiden bij de apotheker. Maar veel Nederlandse apothekers kijken met grote minachting neer op de kruidengeneeskunde, en hebben dus het middel niet voor handen (ze zien kruidengeneeskunde als kwakzalverij en hebben weinig oog voor de behoeften van de patiënt op dit terrein). De patiënt zal dus elders zijn kruiden moeten halen. Dan is nog het probleem dat het zeer onwaarschijnlijk is dat die kruiden ingebracht worden in het bewakingssysteem in de apotheek zodat een mogelijke ongewenste combinatie met een ander medicijn onderkend kan worden. Tenslotte is zelfs als men het gebruik van dit middel zou willen bewaken, dat onmogelijk. De Nederlandse medicijnenbewakingssystemen zijn geheel en al onbekend met kruiden en hun doseringen. Er zijn dus tal van de problemen die kunnen ontstaan en die steeds meer zullen ontstaan naarmate meer medicijnen (uit de natuur of uit de fabriek) vrij beschikbaar komen in de handel.

Zo is ruim een jaar geleden het medicijn naproxen in de vrije verkoop gebracht. Het is een pijnstiller die gebruikt kan worden bij hoofdpijn, menstruatiekrampen en pijn aan spieren en gewrichten. Het middel blijft lang in het lichaam aanwezig (tien tot twintig uur) en kan bij langdurig gebruik nierschade veroorzaken. Als men dit effect beschouwt tegen de achtergrond van het feit dat pijnstillers van het type naproxen een gluiperig soort verslaving teweeg brengen (langdurige of vaakvoorkomende pijn maakt ongelukkig, vermindering van die pijn met naproxen geeft daarom een geluksgevoel) is voorspelbaar dat -bij ongewijzigd beleid- in de nabije toekomst het aantal nierpatiënten in Nederland zal toenemen.

Nu minister Borst steeds meer medicijnen buiten de huisarts om wil laten verstrekken, moet ze ook aangeven dat een goede en duidelijke advisering ten aanzien van het gebruik noodzakelijk is. Dat betekent dat degenen die deze medicijnen verkopen, goed onderwezen moeten worden in de voor- en nadelen ervan, én in het voorlichting geven daarover aan de koper. Een verplichting tot medicijnenbewaking van de zelfzorgmedicijnen lijkt mij eveneens vanzelfsprekend en goed mogelijk. Anders zal de nieuwe situatie nogal wat slachtoffers veroorzaken.