Gevangenen van de tbc

Tienduizenden Russische gevangenen zijn besmet met tbc-bacillen die zich niets meer aantrekken van de gebruikelijke medicijnen. De weinige overgebleven geneesmiddelen die nog wel werken komen nu tegen bodemprijzen beschikbaar, maar alleen onder uiterst strenge voorwaarden. De tbc-arts: ,,Als we hier ook slordig mee omspringen, hebben we niets meer.''

De Siberische provincie Tomsk is dunbevolkt. Ongeveer één miljoen mensen wonen in een gebied dat ongeveer net zo groot is als Polen. In de zomer is het er moerassig, in de winter wit besneeuwd. Zo leeg als het landschap is, zo vol zijn de gevangenissen: ware broedstoven van ziektekiemen waaronder nieuwe, uiterst hardnekkige verwekkers van tuberculose.

Deze zogeheten multiresistente tbc-bacillen, ongevoelig voor de gebruikelijke medicijnen, ontwikkelen zich wereldwijd in diverse brandhaarden, blijkt uit een recent rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO): naast Tomsk onder meer de Chinese provincie Henan, Iran, Estland en Letland. Plaatsen die één ding gemeen hebben. De tbc-bestrijding heeft er jammerlijk gefaald.

Want laat dat duidelijk zijn. Het is niet de natuur die ons opzadelt met een nieuwe superbacterie. De multiresistente tbc-bacil is volledig door de mens geschapen. Effectieve medicijnen tegen tbc zijn er genoeg. Maar ze helpen alleen als ze lang genoeg - minstens een halfjaar - en in een cocktail van vier verschillende middelen worden gebruikt. Multiresistente tbc-bacillen zijn het resultaat van onvolledige of half afgemaakte kuren. Omdat medicijnen verkeerd worden voorgeschreven, niet worden geslikt, niet deugen of gewoonweg niet beschikbaar zijn. Gaandeweg ontstaan dan steeds taaiere bacillen, steeds beter bestand tegen steeds meer geneesmiddelen.

De onderliggende oorzaken zijn steeds weer anders. ,,In India bijvoorbeeld maken geneesmiddelenfabrikanten ontzettend veel troep'', weet Kitty Lambregts, arts bij de Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der Tuberculose, kortweg KNCV. ,,En artsen in privé-praktijken werken niet volgens goede behandelvoorschriften. Daar is onderzoek naar gedaan: honderd dokters adviseerden samen tachtig verschillende behandelingen. Ze laten zich leiden door de farmaceutische industrie, zodat behandelingen niet alleen ineffectief zijn, maar ook nog eens peperduur.''

Zelf deed Lambregts onderzoek in Vietnam, waar de overheid een uitstekend tbc-bestrijdingsprogramma heeft met gratis medicijnen. Maar negentig procent van de artsen klust bij in de avonduren. En veel tbc-patiënten laten zich dan door hen behandelen. ,,Voor dat overheidsprogramma moeten patiënten dagelijks tijdens kantooruren weg om onder toezicht medicijnen te slikken'', verklaart Lambregts. ,,Dan kunnen ze hun ziekte moeilijk verborgen houden, terwijl ze dat wel willen. Tbc blijft een stigmatiserende ziekte.'' In dat particuliere circuit ontbreekt elke controle op de behandeling. Patiënten die hun behandeling niet meer kunnen betalen, stappen halverwege over op andere middelen, of staken hun kuur. Ze hoeven trouwens niet eens naar een dokter om aan pillen te komen. Alleen al in Ho Tsji Minhstad zijn meer dan 1800 private apotheken waar de medicijnen zonder recept over de toonbank gaan.

In de gevangenissen in Rusland en de voormalige Sovjet-republieken ging het mis na het uiteenvallen van de Sovjet-Unie in 1991. Tussen 1990 en 1993 verdubbelde het aantal nieuwe ziektegevallen zowel in Moskou als in Siberië. Tussen 1994 en 1996 deed zich opnieuw een stijging van vijftig procent voor. ,,Na de omwenteling stortte de openbare gezondheidszorg ineen'', verklaart arts Lambregts. Het probleem doet zich het scherpst voor in de gevangenissen en de huizen van bewaring. Maar liefst tien procent van de 1,1 miljoen gevangenen heeft tbc. Lange tijd was er van de vier benodigde antibiotica slechts één beschikbaar, en in sommige gevangenissen is dat nog steeds zo. Daarom ontwikkelen zich juist daar in rap tempo resistente tbc-bacillen. De WHO schat het aantal gevangenen met actieve, multiresistente tbc op 75 000.

In 1994 bezocht VN-rapporteur voor de mensenrechten Sir Nigel Rodley een aantal Russische gevangenissen. Hij beschreef nadien de verstikkende hitte, het zuurstofgebrek, de overweldigende geur van zweet en uitwerpselen, de hoge luchtvochtigheid: ideale omstandigheden voor de tbc-bacil. Vorig jaar schetste ook de Russische minister van justitie Pavel Krasjeninnikov cellen van twintig of dertig vierkante meter voor een tiental gevangenen die door plaatsgebrek om de beurt moeten slapen. Een situatie die onontkoombaar tot ziekte leidt, vond Krasjeninnikov.

In de gevangenissen waren onvoldoende geneesmiddelen tegen tbc beschikbaar, maar familieleden mochten wel middelen toesturen. Ze hadden alleen geen idee wat ze moesten kopen. Zo kwam een volstrekt ongecontroleerde stroom geneesmiddelen op gang die door de gevangenen onderling ook nog eens werd verhandeld. Dat toezenden van medicijnen is sinds kort bij wet verboden, maar het kwaad is al geschied. Lambregts bezocht onlangs een aantal gevangenissen in Tomsk. ,,Fabrieken van multiresistentie'', zegt ze. ,,Een op de vier tbc-patiënten heeft multiresistente tbc. Dat is gigantisch.'' Onbehandeld zal meer dan de helft van deze patiënten binnen twee jaar overlijden. Voeg daarbij de wetenschap dat de Russische gevangenissen af en toe bij generaal pardon duizenden mogelijk besmette gevangenen op straat zetten, en alle voorwaarden voor een waar rampenscenario zijn geschapen.

Voor 'gewone' tbc ontwikkelde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een medicijnkuur van zes tot acht maanden, die onder scherp toezicht wordt geslikt. Sinds de introductie, begin jaren negentig, zijn met deze zogeheten DOTS-strategie wereldwijd zo'n 3,5 miljoen mensen van tbc genezen. Kosten per kuur: twintig, hooguit vijfentwintig dollar. Voor multiresistente tbc-bacillen zijn er wel medicijnen. Maar een complete behandeling, die al gauw twee jaar duurt, kost 5000 tot 15000 dollar. Alleen voor de medicijnen, dus los van laboratoriumbepalingen, ziekenhuisopnames en dergelijke. Deze medicijnen zijn niet beter of sterker, integendeel. Het zijn voornamelijk ouderwetse, in onbruik geraakte geneesmiddelen met hevige bijwerkingen. ,,Maar het is alles wat we hebben tegen deze bacillen'', zegt Lambregts.

De westerse wereld kreeg pas belangstelling voor multiresistente tbc na een grote epidemie in New York in 1989. Deze epidemie kreeg de kans omdat de tbc-bestrijding min of meer was opgedoekt omdat men ervan uitging de ziekte te hebben overwonnen. Juist onder verslaafde tbc-patiënten, die slordig omsprongen met hun pillen en zich aan de gezondheidszorg onttrokken, ontwikkelden zich resistente bacillen. Het kostte enkele jaren en een miljard dollar om de uitbraak weer in de greep te krijgen. Maar Amerika was wakker geschud en ging op zoek naar buitenlandse doelen om ook daar de nieuw ontdekte, veelkoppige draak te lijf te gaan. Niet alleen de overheid, maar ook beroemde en zeer gefortuneerde filantropen gingen de afgelopen jaren de strijd aan: Microsoft-voorman Bill Gates, mega-investeerder George Soros, de Rockefeller Foundation.

Zowel de WHO als de Nederlandse KNCV trapten op de rem. ,,In Amerika liet men zich leiden door de vrees dat de brandhaarden van multiresistente tbc explosief om zich heen zullen grijpen, en misschien niet ten onrechte'', verklaart Lambregts. ,,Maar op plekken waar resistentie is ontstaan, is er per definitie een puinhoop gemaakt van de tbc-bestrijding. Het heeft geen enkele zin 15 000 dollar te besteden aan één resistente patiënt als je grote groepen nieuwe patiënten met 'gewone' tbc nog steeds niet goed behandelt. Bij hen kan immers ook weer resistentie ontstaan.''

Los daarvan: een land als Benin heeft een prachtig tbc-programma, zegt ze, en tot op heden totaal geen resistentie. Dat hele programma kost twee ton, net zoveel als één volledige behandeling - inclusief langdurige ziekenhuisopname - van een resistente tbc-patiënt in de Verenigde Staten. Terwijl voor de aanpak van resistente tbc wereldwijd honderden miljoenen dollars beschikbaar zijn, dreigt het tbc-programma in Benin te worden stilgelegd wegens geldgebrek.

Ze geeft nog een derde reden voor een terughoudende aanpak. De behandelmogelijkheden zijn bijna op. ,,We hebben nog maar een paar geneesmiddelen over tegen resistente tbc. Als ook hier slordig mee wordt omgesprongen, ontstaat er binnen de kortste keren weer resistentie. En dan kunnen we echt niets meer.'' Twee jaar geleden maakten de WHO, de KNCV en Amerikaanse tbc-bestrijdingsorganisaties afspraken over de inzet van deze laatst overgebleven medicijnen. Ze kwamen overeen dat deze middelen alleen dienen te worden ingezet in landen met een goed functionerende tbc-bestrijding, wat in de praktijk betekent: een succesvol DOTS-programma. Het ontstaan van nieuwe resistente bacillen is dan zo goed als uitgesloten.

Het klinkt eenvoudiger dan het is. Neem Tomsk: ,,De artsen daar vinden DOTS eigenlijk iets voor ontwikkelingslanden en daar willen ze zichzelf absoluut niet toe rekenen'', zegt Lambregts. ,,En zelf behandelden deze artsen tbc altijd op een heel andere manier. Ze stelden de diagnose aan de hand van rontgenfoto's en gingen door met behandelen tot de 'cavernes' - gaten in het longweefsel - dicht waren. Dat betekent dat patiënten veel te lang werden behandeld, minstens twee jaar, terwijl een DOTS-behandeling zes tot hooguit acht maanden duurt. Het is moeilijk artsen in Tomsk ervan te overtuigen dat dit genoeg is.''

Mogelijk is er nog een reden voor het wantrouwen tegen DOTS, wordt gespeculeerd in het vorig jaar verschenen boek 'Sentenced to die' van het in Londen gevestigde International Institute for Prison Studies, over tbc in gevangenissen in Oost-Europa en Centraal-Azië. Zo'n 10 000 Russische longartsen verdienen de kost met individuele behandelingen van tbc-patiënten, en daarvoor hebben ze 84 000 ziekenhuisbedden tot hun beschikking. Eventueel doen ze longoperaties. DOTS betekent: standaardbehandelingen voor thuiswonende patiënten.

Feitelijk komt dat neer op een drastische hervorming van de gezondheidszorg, waarbij vele dokters op zoek moeten naar ander werk of brodeloos worden. Toch heeft Tomsk sinds twee jaar een DOTS-programma, gefinancierd door de Verenigde Staten en Engeland. Inmiddels loopt het redelijk. ,,Artsen worden enthousiast nu ze zien dat het werkt'', zegt Lambregts. Tomsk is daarmee klaar voor de volgende stap: de aanpak van de multiresistente tbc-bacillen.

De afgelopen twee jaar is daarover nagedacht door een speciale werkgroep, waarin naast de KNCV en de WHO onder meer Artsen zonder Grenzen en de universiteit van Harvard zijn vertegenwoordigd. Deze 'Green Light Committee' presenteerde onlangs een serie richtlijnen voor het beschikbaar stellen van de vereiste medicijnen. Zo moeten er garanties zijn voor financiering op lange termijn. ,,We willen bovendien niet zomaar ergens een programma neerzetten'', zegt Lambregts, die lid is van het 'Green Light Committee'. ,,Het is de bedoeling dat buitenlandse hulpverleners samenwerken met lokale behandelaars, zodat die het uiteindelijk zelf kunnen overnemen.'' Met farmaceut Eli Lilly werd vervolgens een gunstige prijsafspraak gemaakt. De fabrikant heeft kortingen tot 95 procent toegezegd, uitsluitend voor projecten die van de commissie het 'groene licht' krijgen.

Twee projecten zijn enkele weken geleden door de selectieprocedure gekomen, één op de Filippijnen en één in Peru. Aan het laatste project droeg Bill Gates 43 miljoen dollar bij voor verdere wetenschappelijke ontwikkeling van de behandelstrategie. De gevangenen in Tomsk moeten nog even wachten. In een eerste ronde werd het project afgekeurd wegens onvolkomenheden in de aanvraag. Onlangs werd een nieuwe aanvraag ingediend.