'Analyseer bijna-ongelukken'

AMSTERDAM - Werknemers bij ExxonMobiel die een bijna-ongeluk melden krijgen als beloning een near-misshorloge. De oliemaatschappij analyseert de rapporten; belangrijke informatie gaat naar andere raffinaderijen.

Een goede aanpak, meent deskundige T. van der Schaaf, want wie alleen afgaat op grote ongelukken, loopt het gevaar slechts schuldigen aan te wijzen, zonder de oorzaak weg te nemen.

Gisteren werd bekend dat de overheid te weinig doet aan het voorkomen van rampen, waaraan in bedrijven juist veel aandacht wordt besteed. Van der Schaaf, professor aan de TU Eindhoven wijst op het belang van een inventarisatie van bijna-ongelukken. De psycholoog is gepromoveerd op bijna-ongelukken in de chemische industrie.

Van der Schaaf: ,,Na een ramp zoals in Volendam of Enschede komt er vaak een commissie die een fraai rapport formuleert. Daarna kun je wachten op een volgende ramp met bijbehorend rapport. Dat helpt niet. Een analyse van een reeks bijna-ongelukken kan wel zorgen voor een vermindering van rampen. Dan ontdek je de onderliggende structuur en onderscheid je toevalligheden en structurele fouten.''

Van der Schaaf geeft bijvoorbeeld adviezen aan een ziekenhuis. ,,Daar kunnen problemen ontstaan als bijvoorbeeld van één apparaat verschillende versies bestaan. Het kan grote gevolgen hebben als een knop op een andere plaats zit dan gewend. Je moet dan apparatuur standaardiseren en niet de mensen de schuld geven die in de haast de verkeerde knop gebruiken.''

Ook volgens B. Baksteen, voorzitter van het Platform Nederlandse Luchtvaart, is het belangrijker de oorzaak van bijna-rampen te achterhalen dan betrokkenen te straffen. ,,Wat heeft het voor zin schuldigen aan te wijzen?'' Buiten de luchtvaart is het leren van bijna-ongelukken nog 'redelijk primitief' geregeld, meent hij. Zoeken naar schuldigen staat vaak nog voorop.

Jaarlijks worden bijvoorbeeld door Nederlandse schepen zo'n vier bijna-ongelukken gemeld. De inspectie voor de scheepvaart, die bijna-ongelukken onderzoekt, rapporteert zonodig aan de Raad voor de Scheepvaart of het openbaar ministerie. P. Langebaerd van de inspectie: ,,Opvarenden hebben er niet altijd belang bij incidenten te melden.'' Schepen hebben wel een meldingsplicht. ,,Maar'', zegt hij, ,,incidenten komen in de luchtvaart eerder boven water vanwege de intensievere verkeersbegeleiding. Schepen worden alleen in drukke gebieden begeleid.''

Uit bijna-ongelukken heeft de scheepvaart onder meer geleerd dat het de bestaande vaarregels in scheepvaartroutes beter moeten worden nagevolgd. Langebaerd: ,,En op dit moment overweegt de scheepvaart om, net als in de luchtvaart, apparatuur te gebruiken die het mogelijk maakt om schepen makkelijker te identificeren.''

Om te leren van rampen is vertrouwen belangrijk, meent Van der Schaaf. ,,Helpt het om mensen weg te sturen na een ramp? Als je de oorzaak wilt aanpakken ben je er niet met een juridisch steekspel. Je moet juist samen met de betrokkenen verbeteringen aanbrengen.''