De ziekte van de onderkant

Kansarme Nederlanders gaan vier jaar eerder dood en hebben twaalf gezonde jaren minder dan hun beter bedeelde landgenoten. Funest is vooral de combinatie van een hoge werkdruk en weinig mogelijkheden om zelf invloed op het werk uit te oefenen. Bijvoorbeeld in de supermarkt of het verzorgingshuis. Op een symposium wordt vandaag geprobeerd die ongelijkheid te doorbreken.

Kijk maar eens in de Indische Buurt, een achterstandswijk in Amsterdam-Oost. Loop door de Molukkenstraat, met zijn friettenten, scheefliggende stoeptegels en haveloze etagewoningen. Wandel een rondje door het park, aan het straatje tegenover de bouwmarkt. Daar zitten op doordeweekse dagen mannen van in de vijftig voor zich uit te staren op de bankjes aan de grote vijver, steevast met een pijpje pils. Even verderop, bij het paviljoentje, verzamelen zich 's middags bejaarden uit de buurt, een sigaret in de ene hand. Met de andere leunen ze op hun rollator.

Vier jaar eerder dood, twaalf gezonde jaren minder. Dat is aan het begin van de 21-ste eeuw het gezondheidsverschil tussen arm en rijk in Nederland. Tien jaar lang heeft de Nederlandse overheid onderzoek laten doen naar de aard en mogelijke aanpak van deze zogeheten sociaal-economische gezondheidsverschillen. In die tijd namen ze niet af; integendeel. Ze werden alleen maar groter.

Vandaag wordt het Nederlandse onderzoeksprogramma afgesloten met een symposium in Den Haag. Daar wordt gepraat over een waslijst aanbevelingen van een commissie onder voorzitterschap van oud-minister van sociale zaken W. Albeda om 'klassengebonden' gezondheidsverschillen in Nederland te verkleinen. Die aanbevelingen lopen uiteen van een actiever anti-rookbeleid en verhoging van de tabaksaccijns tot het op peil houden van de WAO-uitkering en het aantal huisartsen in achterstandsbuurten.

Bij de presentatie van het rapport van de commissie-Albeda, afgelopen voorjaar, zei minister Borst (volksgezondheid) dat ze de gezondheidsverschillen in Nederland de komende twintig jaar met een kwart wil terugbrengen. Ambitieus, vinden de Rotterdamse hoogleraar maatschappelijke gezondheidszorg Johan Mackenbach en Karien Stronks, universitair docent aan de Universiteit van Amsterdam, beiden lid van de commissie-Albeda.

Mackenbach: ,,De Wereldgezondheidsorganisatie formuleerde in 1985 een soortgelijk doel: een kwart minder verschil rond de eeuwwisseling, zowel tussen landen als tussen verschillende bevolkingsgroepen in landen. In plaats daarvan zijn de sterfteverschillen in heel West-Europa toegenomen, niet alleen in Nederland.''

Niet dat er gedurende de jaren negentig niets gebeurd is. In de eerste plaats is er heel veel kennis verzameld over de achtergronden van sociaal-economische gezondheidsverschillen. Stress speelt een belangrijke rol, en slechtere leef- en arbeidsomstandigheden. Stronks: ,,Funest is vooral de combinatie van een hoge werkdruk en weinig mogelijkheden om zelf invloed op het werk uit te oefenen. Bijvoorbeeld in de supermarkt of het verzorgingshuis: de eindeloze stroom klanten voor de kassa, de vele mensen die gewassen en aangekleed moeten worden.''

Duidelijk is ook dat gezondheidsverschillen worden beïnvloed door al dan niet gezond gedrag. Laaggeschoolden zijn vaker probleemdrinkers, roken meer, eten minder groente en fruit en bewegen minder in hun vrije tijd - en krijgen dus ook vaker kanker of aandoeningen aan hart en bloedvaten. Veel minder duidelijk is overigens waaróm mensen met een lagere opleiding zich minder gezond gedragen.

Mackenbach: ,,Neem roken. Mensen weten best wat slecht voor hen is. Maar misschien hebben ze te veel aan hun hoofd om zich er druk over te maken. Of misschien gebruiken ze roken als zelfmedicatie tegen depressies. Die komen ook vaker voor in deze bevolkingsgroepen.'' Die depressies, verklaart Mackenbach, kunnen op hun beurt geworteld zijn in slechtere leefomstandigheden. Zwaar werk, tochtig huis, weinig geld. ,,Maar de precieze redenen kennen we niet'', herhaalt de hoogleraar. ,,En dus weten we ook niet goed wat we er aan moeten doen.''

Toch wordt al op allerlei manieren geprobeerd de kloof tussen arm en rijk kleiner te maken. Zo is er aandacht voor vermindering van lichamelijk zwaar werk en blootstelling aan giftige stoffen. Stadsvernieuwing is ook zo'n voorbeeld - kijk naar bovengenoemde Indische Buurt. Daar zijn sinds de jaren tachtig hele straten platgegooid en opnieuw opgebouwd. Bovendien, constateerde de commissie-Albeda al tevreden, zijn de inkomensverschillen in Nederland relatief klein - al zit nog altijd tien procent van de Nederlandse huishoudens op of onder het sociaal minimum - en is de gezondheidszorg ook voor mensen met een laag inkomen goed toegankelijk. Toch loopt een eenmaal gediagnosticeerde chronische aandoening bij lager opgeleiden eerder fataal af. Opmerkelijk, noemt de commissie-Albeda dat.

Wat er ook wordt geprobeerd om de verschillen in ziekte en sterfte te verkleinen, kennelijk helpt het niet goed genoeg. Gemiddeld over de bevolking blijft de gezondheid toenemen en worden mensen steeds ouder; maar mensen met een lage sociaal-economische status profiteren veel minder van die vooruitgang dan meer gefortuneerden. Onrechtvaardig, vindt Stronks: ,,Op bijvoorbeeld werkloosheid en arbeidsomstandigheden hebben ze zelf vaak weinig invloed, terwijl hun levenskansen daar letterlijk door worden bepaald.'' Hetzelfde geldt voor ongezond gedrag, benadrukt ze. ,,Het lijkt misschien alsof mensen er zelf voor kunnen kiezen wel of niet te roken, maar dat is maar ten dele waar. Die keuze blijkt samen te hangen met leef- en werkomstandigheden die we met zijn allen creëren.''

En dus moet de overheid nog harder haar best doen om de lagere en hogere inkomensgroepen zoveel mogelijk gelijke kansen op gezondheid te geven. eoe ingewikkeld dat is, blijkt uit een dozijn voorbeeldprojecten die de commissie-Albeda de afgelopen jaren liet uitvoeren. Gedachte hierachter was dat er weliswaar heel veel gebeurt - aan overheidsmaatregelen, aan gezondheidsvoorlichting - maar dat er bijzonder weinig wordt geëvalueerd, zodat eigenlijk niemand weet of het helpt.

De twaalf projecten waren soms wel, soms niet succesvol. Zo werd een migrantenvoorlichtster ingezet in huisartsenpraktijken in Rotterdamse achterstandswijken, om de voorlichting aan Turkse suikerziektepatiënten te verbeteren. Daarnaast kregen de patiënten gesprekken met een diëtist en groepsbijeenkomsten aangeboden. De patiënten gingen beter eten en meer bewegen. Maar alleen bij vrouwelijke Turkse patiënten leidde dit daadwerkelijk tot een stabieler bloedsuikergehalte, en daarmee een lagere kans op complicaties. Het is een raadsel waarom dit bij de mannelijke diabeten niet lukte.

Helderder is de uitkomst van twee regionale campagnes, speciaal gericht op lagere milieus, over het gebruik van foliumzuur rond de zwangerschap: die haalden niets uit. Door een landelijke campagne nam het foliumzuurgebruik in lle opleidingsgroepen toe. Beide regionale campagnes leverden geen extra resultaat meer op. ,,Leerzaam'', zegt Mackenbach optimistisch. ,,Er werd gedaan wat in veel andere campagnes ook gebeurt. De boodschap wordt aangeboden op plaatsen waarvan wordt verondersteld dat mensen uit lagere sociale klassen er vaker mee in contact komen, zoals bushokjes of huis-aan-huisbladen. Maar kennelijk werkt het toch niet zo.''

Hoopgevend is wel weer een project van de GGD Midden-Limburg die zes- en zevenjarigen eenmaal per dag klassikaal hun tanden liet poetsen. Na afloop van het project bleek het verschil in poetsgedrag tussen kinderen uit hogere en lagere milieus verdwenen. Of dit ook geldt voor het aantal gaatjes, moet nog blijken.

Kleine stappen, wisselende opbrengsten. ,,Toch wil ik een lans breken voor dergelijke projecten'', stelt Mackenbach. ,,Natuurlijk moeten we ook doorgaan met armoedebestrijding en met arbeidsomstandigheden. Maar daarmee zijn we er gewoon niet. Kijk naar Zweden, waar de inkomensverschillen nog kleiner zijn dan in Nederland. Wat betreft roken en bewegen zijn de verschillen tussen hoog- en laagopgeleiden daar net zo groot als in Nederland.''

Tot nul terugbrengen van bestaande gezondheidsverschillen zal nimmer lukken, stelt Mackenbach; verkleinen wel. Dan moet er veel gebeuren, op allerlei fronten tegelijk. De hoogleraar wijst op de Engelse health action zones. Dit zijn stedelijke en plattelandsgebieden, variërend van 180 000 tot 1,4 miljoen inwoners, met veel armoede en gezondheidsproblemen. Sinds het eind van de jaren negentig wordt gepoogd deze problemen integraal aan te pakken: gezondheid, werk, onderwijs, huisvesting, armoede.

Ook de effecten van deze grootschalige aanpak zijn overigens nog onduidelijk. De eerste evaluaties staan gepland voor volgend jaar.