Rapport: Cityhopper had gewoon door kunnen vliegen naar Cardiff

Van een onzer verslaggevers DEN HAAG - Het ongeluk met een KLM Cityhopper april vorig jaar, waarbij drie mensen omkwamen, is te wijten aan de bemanning. De gezagvoerder en de co-piloot reageerden verkeerd op een alarmsignaal, stapelden daarna fout op fout, en hadden onderling amper communicatie.

Dat staat in een rapport van de Raad voor de Luchtvaart, dat gisteren is gepubliceerd en inmiddels aan minister Jorritsma van verkeer en waterstaat is aangeboden. KLM Cityhopper heeft de aanbevelingen uit het rapport (onder andere een betere training van piloten) inmiddels al in de praktijk doorgevoerd.

De Saab 340B, een tweemotorig propellervliegtuig, vertrok op 4 april vorig jaar, aan het begin van de middag voor een lijnvlucht van Schiphol naar Cardiff in Wales. Een kwartier na de start keerde het toestel terug naar Schiphol, omdat de bemanning problemen met de rechtermotor vermoedde. Na een mislukte doorstart stortte het vliegtuig neer, naast de landingsbaan in een weiland. Drie inzittenden, onder wie de gezagvoerder, kwamen om het leven. Negen mensen, onder wie de co-piloot, raakten zwaar gewond. Twaalf passagiers liepen lichte verwondingen op.

Kort na de start gaven een waarschuwingslamp en een belsignaal aan, dat de oliedruk in de rechtmotor was teruggelopen. De oliedrukmeter bleef echter op peil.

De gezagvoerder besloot het rechter gashandel langzaam terug naar de minimale stand te halen, de zogeheten flight idle. Daardoor daalde de oliedruk van de rechtermotor juist wèl, hoewel ze niet onder het minimum kwam. De bemanning dacht dat de oliedruk terugliep als gevolg van een technisch mankement.

De gezagvoerder, die aanvankelijk door wilde vliegen naar Cardiff, besloot terug te keren. Bij de landing hield hij de rechtermotor in de flight idle, waardoor hij de problemen verergerde. Door een motor stationair te laten draaien, zonder 'm helemaal af te zetten, komt de propeller “als een plank in de wind te staan”, aldus L. Snoek, lid van de Raad voor de Luchtvaart. “Je krijgt een geweldige luchtweerstand.”

Bovendien koos de vlieger voor een landing op de Kaagbaan, waar op dat moment een vrij sterke staartwind stond, en dat is bij een dergelijke noodlanding “niet aan te bevelen”, staat er in het rapport. De piloot maakte ook nog eens besturingsfouten en zag dat de landing zou mislukken. Hij besloot tot een doorstart, maar ging ook daarbij in de fout. Het vliegtuig trok naar rechts weg, was niet meer bestuurbaar, en sloeg tegen de grond. Navrant is dat de 37-jarige gezagvoerder, anders dan zijn co-piloot, geen schoudergordels omhad.

Volgens de Raad voor de Luchtvaart staat de opleiding van piloten bij KLM Cityhopper op een hoog niveau. Toch moet er meer aandacht komen voor de zogeheten Crew Resource Management, het samenwerken van de bemanningsleden, waaraan het bij de vlucht met de Saab 340 B nogal schortte. Vele malen staat in het rapport, dat er tussen gezagvoerder en co-piloot op cruciale momenten 'geen overleg' was. KLM Cityhopper zegt deze aanbeveling nu in het trainingsprogramma te hebben opgenomen.

Tijdens de opleiding worden de piloten tegenwoordig ook scherper gewaarschuwd voor het vliegen en landen met een motor die stationair draait. De handboeken van de bouwer Saab en van KLM Cityhopper, in de toestellen aanwezig, zijn op dit punt aangepast.

Volgens de Raad voor de Luchtvaart, die zijn onderzoek heeft kunnen baseren op een onbeschadigde black box en cockpit-voicerecorder, had het toestel gewoon naar Cardiff kunnen doorvliegen. Er was niets aan de hand. Dat er een waarschuwingslamp oplichtte en een alarmsignaal klonk, was toe te schrijven aan kortsluiting in de oliedrukschakelaar. De oliedrukmeter daarentegen gaf aan dat de druk in orde was. Volgens J. Hofstra van de Raad voor de Luchtvaart is het 'uitzonderlijk', dat er in de cockpit een vals signaal gaat.