India proeftuin voor westerse medicijnen

Farmaceutisch bedrijf GlaxoSmithKline heeft een experimenteel middel tegen borstkanker – inmiddels hier verkrijgbaar – getest op vrouwen in India. Dat is in strijd met ethische normen, zegt Wemos, een organisatie voor internationale gezondheids-vraagstukken. Vandaag verschijnt een rapport over geneesmiddelen-onderzoek in India.

Medicijnen, vooral de nieuwste, zijn te duur voor Indiase patiënten. Maar ze mogen ze wel testen.

Wemos begint een campagne voor ethisch onderzoek in ontwikkelingslanden, zoals India. In arme landen worden op vrij grote schaal middelen getest, die uiteindelijk vooral in westerse landen worden geslikt. Met name fabrikant GlaxoSmithKline (GSK) krijgt er van langs in een vandaag gepubliceerd rapport van het Centrum voor onderzoek naar Ethiek en Mensenrechten in Mumbai, India.

GSK ontwikkelde lapatinib, dat onder de handelsnaam Tyverb sinds vorig jaar ook in Nederland op de markt is. Het middel kreeg van de Europese geneesmiddelenautoriteit EMEA een voorwaardelijke goedkeuring.

Die van Tyverb kan pas definitief worden als er meer wetenschappelijke gegevens bekend zijn over het effect van het medicijn op de overleving van borstkanker en op de uitzaaiing ervan. Er is in Nederland ook nog niet besloten of het middel al dan niet wordt vergoed. Zolang dat niet het geval is, levert GSK lapatinib in Nederland op aanvraag van artsen gratis aan geselecteerde patiënten.

Tyverb moet gel ijktijdig worden geslikt met capecitabine (merknaam Xeloda), een middel van Roche Pharmaceuticals dat de groei van kankercellen remt.

De vraag is of Tyverb ook werkzaam is als zelfstandig medicijn, dus zonder toevoeging van een tweede middel. Tussen juli 2004 en januari 2006 heeft GSK op negentien locaties in tien landen onderzoek gedaan naar die vraag. Voor deze studie (uitgevoerd in de Verenigde Staten, Chili, Hongkong, Maleisië, Mexico, Pakistan, Peru, Singapore, Taiwan en India) zocht de fabrikant vrouwen met gevorderde of uitgezaaide borstkanker. Ze mochten niet eerder met chemotherapie zijn behandeld.

„Dan kom je al snel terecht in landen waar toegang tot zorg niet voor iedereen is weggelegd, zoals India”, zegt Annelies den Boer van Wemos. „Er zijn op dit moment ongeveer 400.000 Indiase vrouwen met borstkanker. De meerderheid heeft geen geld om de behandeling te betalen. Het ligt dus voor de hand dat de vrouwen meededen aan de lapatinib-test, omdat ze geen andere mogelijkheden hadden. Hun enige optie was om de risico’s van een experimenteel geneesmiddel voor lief te nemen.”

Niet duidelijk is of patiënten betaald kregen voor hun deelname. GSK verklaarde aan de Indiase onderzoekers dat dat niet het geval is geweest. Uit een enquête in 2008 onder deelnemers aan de medisch-wetenschappelijk onderzoek in India gaf vijf procent van de ondervraagden toe dat ze hadden meegedaan omdat ze er geld voor kregen.

Artsen in Indiase privéklinieken die patiënten leveren voor geneesmiddelenstudies, ontvangen 1000 tot 2500 euro per patiënt. De vergoedingen kunnen hoger uitvallen bij studies voor kankermedicijnen, omdat die vaak langer duren en patiënten moeilijker zijn te rekruteren.

Tyverb kwam kort na de voorwaardelijke goedkeuring in de EU in opspraak na meldingen van schade aan de lever. Ondanks dit risico vond de Europese geneesmiddelenautoriteit EMEA dat het voordeel van het middel opweegt tegen het mogelijke nadeel. De meest voorkomende bijwerking van lapatinib is diarree.

Tyverb is in India alleen voor welgestelden te betalen. Een maandvoorraad kost een kleine 1000 euro (in 2007 was het gemiddelde jaarinkomen per hoofd van de bevolking in India 742 euro).

Doordat een meerderheid van de borstkankerpatiënten in India geen geld heeft voor behandeling, was er voor ernstig zieke vrouwen haast geen andere keuze dan deelname aan het wetenschappelijke experiment, aldus het rapport van het Indiase Centrum voor onderzoek naar Ethiek en Mensenrechten. „Door deze klinisch studie uit te voeren in India heeft GSK misbruik gemaakt van de kwetsbare positie van borstkankerpatiënten”, schrijft onderzoekster Sandhya Srinivasan.

In Nederland zou de Tyverb-studie van GSK nooit zijn goedgekeurd, zegt Tjalling van der Schors, ziekenhuisapotheker en lid van de medisch-ethische toetsingscommissie van het Westfriesgasthuis in Hoorn. „De effectiviteit van het middel was nog onbewezen. Je geeft patiënten pas zo'n experimentele behandeling als de reguliere behandeling niet meer werkt.”

Een Nederlandse oncologe die anoniem wil blijven, is dezelfde mening toegedaan. De Indiase patiënten hadden eerst behandeld moeten worden met trastuzumab (Herceptin) en met chemotherapie. Ze vindt het ‘volstrekt onethisch’ dat dat niet is gebeurd.

De oncologe heeft in 2005, voorafgaand aan de presentatie van het onderzoek naar Tyverb, bij de organisatoren van een oncologencongres in Parijs haar zorg uitgesproken over de studieopzet. „Ik vind dat het ethisch niet gerechtvaardigd is om patiënten met borstkanker direct te behandelen met dit middel. Als je als bedrijf deze mensen echt wilt helpen, geef je ze eerste chemotherapie en Herceptin. Als die behandeling niet aanslaat, kun je lapatinib proberen.” Ze wijst erop dat de kans op een gunstige respons bij Herceptin en chemo aanzienlijk groter is dan de responskans van Tyverb.

Volgens medisch directeur Rudolf van Olden van GSK in Nederland kregen potentiële deelnemers aan de studie de keuze uit behandeling met Herceptin of met Tyverb. Deelname aan de studie van GSK was gratis, maar als de patiënten kozen voor Herceptin, moesten ze dat betalen.

Van Olden vindt dat er niets onethisch aan was. „We zouden deze studie ook zo in Nederland hebben opgezet. Wij werken volgens de internationale ethische normen, waar ook ter wereld. Dit is echt niet het verhaal van de zielige arme vrouwen in India. We hebben dit onderzoek immers ook gehouden in de VS en in westers georiënteerde landen als Hongkong en Singapore.” Een vijfde van de 138 vrouwen die aan de studie meededen, werd in India gerekruteerd.

De publicatie van het Indiase rapport en de campagne van Wemos volgt op de brochure ‘Een bittere pil’ van een jaar geleden. Daarin werd zorg uitgesproken over het testen van medicijnen in arme landen. Volgens Wemos neemt die praktijk toe. Alleen al in India lopen tussen de 600 en 800 klinische studies; 70 procent daarvan is opgezet door de farmaceutische industrie.

Wemos pleitte in februari 2007 voor een scherper toezicht in de EU op studies naar nieuwe geneesmiddelen. Gelijktijdig verscheen ook een studie van Somo, de stichting voor onderzoek naar multinationale ondernemingen. Somo bestudeerde de klinische studies voor drie geneesmiddelen die in ontwikkelingslanden waren uitgevoerd.

Het Somo-rapport toonde aan dat Europese geneesmiddelautoriteiten op basis van onethische klinische testen marktvergunningen verlenen. Zo werd in 2005 een antipsychoticum getest op patiënten met acute schizofrenie in Oost-Europa, India, Indonesië en op de Filippijnen. Aan 115 patiënten die bij dit onderzoek een neppil (placebo) kregen, is een bewezen effectieve behandeling onthouden, aldus het rapport van Somo. Eén van de personen die een namaakpil kregen, een 25-jarige man, pleegde zelfmoord. Ruim acht procent van de placebogroep moest worden opgenomen omdat hun ziekte verergerde.

Ook liet het rapport zien dat deze autoriteiten feitelijk de verplaatsing van onethische testen naar landen buiten West-Europa stimuleren door geneesmiddeltesten te eisen die door de ethische beoordelingscommissies in West-Europa niet langer worden geaccepteerd.

Het jongste rapport van het Indiase Centrum voor onderzoek naar Ethiek en Mensenrechten toont deze praktijk aan. De onderzoekers hebben, naast de studie voor Tyverb, in India gekeken naar klinisch onderzoek naar risperdon (merknaam Risperdal), een antipsychoticum van fabrikant Janssen-Cilag en naar quetiapine (Seroquel XR), een middel van AstraZeneca tegen schizofrenie.

De conclusies zijn hard: de drie studies waren volgens de samenstellers in strijd met de medisch-ethische richtlijnen die in India gelden, en ook strijdig met de Declaratie van Helsinki waarin wereldwijd de afspraken zijn vastgelegd over de minimum eisen aan klinisch onderzoek.