TANDELOOS STRAFRECHT

recensie Macht in één hand ontspoort. Dat gebeurde bijvoorbeeld onder de Franse Zonnekoning die wetten eenvoudig afkondigde. Zijn onderdaan Charles-Louis Montesqieu (1689-1755) publiceerde in 1748 een remedie tegen de alleenheerschappij: de trias politica, verdeel 's konings-macht in drie porties over een wetgever, het Openbaar Ministerie en de rechterlijke macht. Als drie 'spelers' de macht moeten delen, controleren zij elkaar.

Ook macht in één artsenhand ontspoort. Vooral rond het overlijden is macht ongelijk verdeeld ten gunste van de arts. In bijna de helft van alle sterfgevallen beslist hij of het moment van overlijden wordt uitgesteld of juist vervroegd. Wie de dood in de ogen ziet, voelt zich met reden van hem afhankelijk. Macht in één (dokters)-hand heeft risico's, dat beseffen alle deelnemers aan het euthanasiedebat. Die zorg geldt overigens evenzeer zijn macht om het leven te doen voortduren wanneer dat voor de patiënt niet meer hoeft, als zijn macht om het leven te bekorten.

De Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst (1995) ontstond mede in reactie op het eerste probleem. Hij beperkt de macht van de dokter om de patiënt langer te behandelen dan deze zelf wenst. De meldingsprocedure is de neerslag van onze tweede zorg, de macht van de arts om het leven te beëindigen. Omdat hij door veel artsen niet wordt nageleefd, stelt minister Sorgdrager van Justitie een kleine wijziging voor, waardoor de strafwet ietwat 'op afstand' wordt geplaatst, maar zij de teugels toch stevig vasthoudt.

'Het is juist de strafwet die een goede regulering van euthanasie in de weg staat' - dat is de strekking van het Engelstalige handboek Euthanasia and Law in the Netherlands door J. Griffiths, A. Bood en H. Weijers. Het geeft een precieze beschrijving en analyse van de rechtsontwikkeling sinds 1945 en een grondige bespreking van empirisch onderzoek. Een zo omvattend overzicht bestaat in het Nederlands nog niet.

John Griffiths is een Amerikaans jurist, die als hoogleraar rechtssociologie in 1977 naar Groningen kwam. Deze achtergrond stelt Griffiths als geen ander in staat onze strafwet en jurisprudentie uit te leggen aan het engelstalige buitenland dat 'the Dutch experiment' met interesse volgt. Doordat het boek zich consequent richt tot niet-Nederlanders, bemerkt de 'native'-lezer dat hij door de ogen van een buitenlander zichzelf bestudeert als curieus studieobject. Dat houdt iedereen bij de les die wat murw de lange reeks politieke danspassen op de plaats volgt, van Lubbers I via II en III tot en met Paars.

Toezicht door het strafrecht blijft fundamenteel in gebreke. Om te beginnen is bekend dat onze meldingsprocedure niet werkt, want de meerderheid (60%) van de artsen meldt niet. Dat blijken juist de gevallen te zijn waarbij de hand gelicht wordt met een belangrijke eis als de consultatie. Want de artsen die niet melden, raadplegen vrijwel nooit (11%!) een consulent. Griffiths geeft enkele technisch-juridische redenen waarom iedere 'reparatie' van de meldingsprocedure tekort zal schieten. Maar als niet-jurist werd ik pas overtuigd door een heel andere reden die hij geeft.

Artsen verrichten dodelijke handelingen die voor het strafrecht niet problematisch zijn. De dood is dan het (waarschijnlijke of zekere) gevolg van pijnbestrijding met morfine, waarbij het bespoedigen van de dood geaccepteerd wordt. Die situatie zal ook nooit strafbaar worden want het mag zelfs van de paus, volgens de leer van het 'dubbele effect'. De dokter bestrijdt de pijn en doodt en passant of per ongeluk. Maar hij dacht aan, of bedoelde, pijnbestrijding (verondersteld is dat men kan nagaan wat een ander denkt of bedoelt). Moraaltheologen, artsen en juristen zijn het voor één keer eens dat dit 'normaal medisch handelen' is, waar het strafrecht niets te zoeken heeft.

Dat maakt het strafrecht tandeloos - of in Griffiths' woorden “all bark, no bite”. Want pijnbestrijding “met het uitdrukkelijke doel het levenseinde te bespoedigen” vormt een schemerig (grens)gebied dat overlapt met zowel levensbeëindigend handelen zonder verzoek als met euthanasie. Beide overlappingen samen omvatten 2700 gevallen per jaar, ruim 80% van alle 'gewone' euthanasiegevallen (3200).

Dat grensgebied omvat dus 2700 potentieel strafbare handelingen. Doordat ze onder de vlag van pijnbestrijding als 'medisch normaal' gelden, mag melding achterwege blijven. Hoe verlammend dit is voor iedere controle op euthanasie kan men illustreren met de situatie dat Belgie (80% van Neerlands oppervlak) als 'grens-gebied' een vrijplaats zou bieden aan strafbaar gedrag in Nederland.

Het ligt voor de hand dat een arts die opziet tegen het strafrecht, al of niet 'op afstand' (je weet maar nooit), de pauselijke weg van de morfine kiest. De grens tussen euthanasie en pijnbestrijding is zo lek als een mandje, aldus Griffiths. Dat geldt slechts voor de toezichthoudende officier van justitie, niet voor de arts die kennis heeft van pijnbestrijding. Dit vergt uitleg, zodat ik even het betoog onderbreek.

Bij iemand die een stijgende dosis morfine krijgt tegen de pijn treedt zo snel gewenning op dat dit geen doeltreffend middel is voor levensbeëindiging. Slechts bij een patiënt die geen (of weinig) morfine krijgt, kan het snel en sterk opvoeren ervan dodelijk zijn. Dit noem ik 'agressieve pijnbestrijding', te onderscheiden van adequate pijnbestrijding waarbij morfine de dood zelden, of minimaal, bespoedigt. De grens daartussen is niet scherp maar voor insiders vaak duidelijk. Voor een officier van Justitie valt adequate en agressieve pijnbestrijding niet te onderscheiden.

Controle op agressieve pijnbestrijding als sluipweg voor euthanasie is niet alleen voor het strafrecht bij ons onmogelijk. Ook in de Verenigde Staten is de grens tussen euthanasie en agressieve pijnbestrijding poreus. In juni 1997 blokkeerde de Supreme Court legalisering van euthanasie maar - en daar gaat het om - gaf tevens aan dat in moeilijke gevallen van hardnekkige pijn (waarvoor geen criteria werden gegeven!) 'terminale sedatie' een acceptabele uitweg is.

Terminale sedatie is de meest agressieve vorm van pijnbestrijding. Daarbij brengt de arts zijn patiënt in een permanente diepe slaap (een soort narcose) en dient geen vocht toe. Wie in een dergelijke 'narcose' is, kan niet meer drinken en het overlijden volgt dan ook spoedig door uitdroging. Nu reeds kreeg dit in de vakliteratuur de bijnaam 'slow euthanasia'.

Voor de Supreme Court valt dit onder 'normaal medisch handelen'. Noch consultatie, noch een weloverwogen verzoek is vereist. Het kan dus naadloos overgaan in levensbeëindiging zonder verzoek. De Amerikaanse jurist Orentlicher uitte recent zijn zorg dat dit leidt tot oncontroleerbare en gevaarlijke praktijken. Het absolute verbod op euthanasie in de USA doet het bloed kruipen waar het niet gaan kan. Slow euthanasia vindt plaats zonder enige strafrechtelijke controle.

Terug naar Griffiths' betoog waarom strafrechtelijke controle op levensbeëindiging door een arts slechts kan falen. Ten eerste hebben we zojuist gezien dat er agressieve pijnbestrijding voorkomt die de dood beoogt (in 1995 2700 gevallen), naast euthanasie (3200) en levensbeëindigend handelen zonder verzoek (900). Voor de arts die overtuigd is van de eigen goede bedoeling gelden die 2700 gevallen als 'normaal medisch handelen', net als terminale sedatie in de USA. Dat hoeft niet gemeld, want ook onze Justitie beschouwt dat niet als euthanasie. En wie geen goede bedoelingen had, meldt zeker niet. De dekmantel van 'pijnbestrijding' biedt een comfortabele schuilplaats.

Maar stel dat, ten tweede, artsen leren om pijnbestrijding met de dood als bedoeld gevolg toch te melden. Het totaal van deze drie dodelijke beslissingen is 6800 per jaar. Indien artsen een fatsoenlijk percentage zouden melden (is 80 à 90% fatsoenlijk?), dan valt nauwkeurige controle daarop vrijwel niet te realiseren. Ook niet met hulp van toetsingscommissies aan de leiband van het OM. Want nu reeds kan het OM 1500 meldingen niet binnen een redelijke termijn afhandelen, laat staan 6000 waaronder veel twijfelgevallen.

Het derde bezwaar is dat ik van Griffiths begrijp dat bij de niet gemelde gevallen - waar het juist om gaat - de pakkans misschien één promille is. Eigenlijk wisten we dat al want over de afgelopen jaren werd slechts één keer een arts, de huisarts Schat, 'gepakt' die de procedure met voeten trad en zichzelf niet meldde.

Ik zei reeds dat Griffiths meer argumenten geeft maar voor mij is het zo duidelijk genoeg. Strafrechtelijke controle op levensbeëindigend handelen door artsen blijkt een illusie die ik heb gekoesterd maar waarin ik niet meer geloof. Omdat bovenstaande drie argumenten ook gelden in het geval van toetsingscommisies, blijft reparatie van de meldingsprocedure lapwerk.

Wat dan wel? Griffiths grijpt terug op de in 1985 door de Hoge Raad verworpen 'medische exceptie'. Juristen bedoelen daarmee dat een arts dingen mag doen die andere burgers verboden zijn. De chirurg die een been afzet, gaat vrijuit zolang hij geen fouten maakt want dan hangt hem een klacht en een schadeclaim boven het hoofd. Het steekhoudende bezwaar tegen de medische exceptie bij levensbeëindigend handelen luidt dat beslissingen over leven en dood externe controle op artsen vereisen.

Het originele van Griffiths is dat hij het idee van een medische exceptie uitwerkt tot een gereguleerde procedure, waarbij er wel externe controle is maar niet door het strafrecht. Regering en parlement zouden de inhoudelijke normen moeten vastleggen en de procedure voorschrijven waarin naast een consulent ook de verpleging en de wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt een omschreven rol krijgen (zie onder). Controle op de uitvoering van de procedure komt toe aan plaatselijke artsencommissies, die in aanwezigheid van de arts ieder dubieus sterfgeval onder de loep nemen. Los daarvan controleert ook de Geneeskundige Inspectie gericht of steekproefgewijs. Griffiths geeft argumenten waarom zijn voorstel meer mogelijkheden biedt om slordig werkende artsen tot de orde te roepen dan een strafrechtelijk regime. Ik noem er twee .

Het belangrijkste betreft de positie van verpleging en familie. Die moet worden versterkt. Niet in de zin dat zij meer dan op dit moment te beslissen krijgen, maar wel in de vorm van een verplichting voor de arts om met beiden van tevoren te overleggen over een beslissing die het levenseinde zal bespoedigen. Controle daarop vindt plaats doordat verpleegkundige en vertegenwoordiger na het overlijden gevraagd wordt een verklaring te tekenen of er met hen is overlegd. Is dat niet het geval, dan tekenen zij niet en dat wordt bij de plaatselijke commissie bekend. Als blijkt dat de arts over een beslissing die tot de dood leidt (regelmatig) 'vergeet' te overleggen, kan de Inspectie ingrijpen.

Het tweede argument dat een gereguleerde medische exceptie effectievere controle biedt dan het strafrecht, vloeit voort uit Griffiths' stelling dat voor alle beslissingen rond het levenseinde dezelfde procedure moet gelden. Dus ook voor pijnbestrijding en voor een niet-behandel-beslissing, zoals stoppen met vochttoediening die het leven bekort. De arts die agressieve pijnbestrijding toepast met dodelijk gevolg kan van de pijnbestrijding-specialist in de commissie ter zake vragen verwachten die een officier van justitie nooit kan bedenken.

Griffiths erkent dat deze - aan externe controle gebonden - medische exceptie de medewerking van artsen vereist. Hun belang is dat zij bevrijd worden van het machteloze en slechts symbolisch imponerende strafrecht. Die bevrijding is van belang om hun de veiligheid te geven dat zij naar buiten kunnen komen met moeilijke of dubieuze gevallen. Iedereen die de medische exceptie verwerpt, zoals onze minister van Justitie, vergeet dat nu reeds een stilzwijgende medische exceptie geldt bij die 2700 patiënten, waarbij de arts het overlijden door agressieve pijnbestrijding beoogt.

Essentieel is dat de samenleving beter zal worden beschermd wanneer artsen hun beslissingen rond het sterven aan elkaars kritische vragen blootstellen. Veldonderzoek van de antropoloog Pool in een groot Nederlands ziekenhuis toonde hoe weinig dat nog gebeurt. Strafrecht jaagt nu eenmaal angst aan, dekt onderlinge kritiek van artsen toe, en geeft bovendien de burger geen enkele bescherming tegen de arts die in de fout gaat.

Naar mijn mening biedt Griffiths' alternatief voor een strafrechtelijk controleregime een belangrijk perspectief omdat het in essentie overeenkomt met het briljante idee van Montesqieu. Dat idee beperkte de macht van de vorst maar kan ook worden toegepast op de arts-patiëntrelatie. Bij essentiële beslissingen rond het sterven slaat de machtsbalans sterk door in het voordeel van de arts, met name als de zieke zelf niet meer in staat is te beslissen.

Zoals het parlement de macht moet delen met Openbaar Ministerie en rechters, zo zou de dokter rond het sterven enige macht moeten afstaan. Niet slechts, zoals nu reeds, aan de consulent maar ook aan een familielid en een verpleegkundige. Een groot aantal artsen brengt overleg met hen gelukkig reeds in praktijk, maar te velen treden het nog met voeten. De artsenorganisatie KNMG verwacht alle heil van de consulent maar die krijgt slechts een momentopname, terwijl familie en verpleging continu aan het bed meekijken. Daarom biedt dit trio een rem op machtsmisbruik - in de vorm van te veel behandeling of juist levensbekor-ting - die mij effectiever lijkt dan uitsluitend een consulent. En zeker effectiever dan het tandeloze strafrecht.