opinie Patiënten zijn uiteindelijk het meest gediend bij vrije prijzen en decentrale afspraken tussen verzekeraars en de zorgsector.

Ik heb op deze plek al eens eerder betoogd dat marktwerking in de zorg een kwestie van geloof lijkt te zijn: je gelooft er in, of niet. Afgaande op zijn Podium-artikel van 18 maart, mogen we emeritus hoogleraar sociale geneeskunde Doeke Post tot de ongelovigen rekenen. Ik ga niet proberen hem te bekeren, maar wil wel reageren op zijn artikel.

Laat ik beginnen te stellen dat ik het eens ben met Doeke Post over waar het om gaat in de zorg: kwaliteit. Zorg is geen handelswaar en geen normaal product en komt altijd tot stand binnen de relatie tussen een zorgvrager en zijn behandelaar.

Daarbij is de positie van de zorgvrager (de patiënt) ten opzichte van de zorgaanbieder altijd een kwetsbare: er is geen gelijkwaardigheid, omdat de patiënt altijd afhankelijk is van de zorgaanbieder. Dat vraagt dus om integere behandelaars: de patiënt moet er blindelings op kunnen vertrouwen dat zijn behandelaar het patiëntenbelang voorop stelt en zich niet laten leiden door andere (bijvoorbeeld financiële) motieven.

Onze werkelijkheid is echter dat,  ook binnen de gezondheidszorg,  geld wel degelijk een rol speelt: geld 'stuurt' als het ware de organisatie van de zorg. Of we dat nu leuk vinden of niet.

In zijn kruistocht tegen de marktwerking gaat Doeke Post er wat gemakkelijk aan voorbij dat in het bestaande stelsel ook bepaalde (financiële) prikkels aanwezig zijn. Sterker nog, de problemen die hij beschrijft (bijvoorbeeld de steeds maar stijgende zorgkosten) bestaan al veel langer en hebben helemaal geen relatie met marktwerking in de zorg.

Rond de bekostiging van ziekenhuizen is er de afgelopen jaren veel veranderd. Veel centralistische regelgeving is verdwenen. Ziekenhuizen hebben meer eigen verantwoordelijkheid gekregen. Die grotere beleidsruimte (doorgaans aangeduid als marktwerking, al denk ik dat liberalisering een betere term is) heeft er in geresulteerd dat ziekenhuizen ook beter zijn gaan functioneren.

Wachtlijsten zijn nagenoeg verdwenen, de productiviteit binnen de ziekenhuizen is fors gestegen en ziekenhuizen zijn zelf de uitdaging aangegaan om het debat rond spreiding en concentratie van ziekenhuisfuncties aan te gaan. Onderzoeken tonen aan dat de kwaliteit van de zorg is toegenomen en de 'vrije' prijzen van ziekenhuizen in reële termen zelfs zijn gedaald (en niet gestegen, zoals Post beweert).

De kostenstijgingen van de laatste jaren zijn vooral veroorzaakt door een stijging van het volume. Dat heeft ondermeer geleid tot het verdwijnen van wachtlijsten. Dat lijkt mij een winstpunt. Maar in Nederland wordt de (ziekenhuis)zorg nog steeds als een kostenpost zien, die we moeten beheersen via een macrobudget. Overschrijding moet worden terugbetaald, ondanks het feit dat er voor dat geld wel degelijk zorg is geleverd, waarover afspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraars. Deze vorm van 'ingrijpen' in de markt wil minister Schippers zelfs wettelijk gaan regelen!

Dat betekent een miskenning van de rol van de zorgverzekeraars die namens hun verzekerden zorg moeten 'inkopen' voor hun verzekerden. Blijkbaar vindt minister Schippers dat zorgverzekeraars die rol nog niet goed invullen, want in haar recente brief aan de Tweede Kamer geeft zij aan dat zij zorgverzekeraars wil stimuleren hun verantwoordelijkheid inzake volumebeheersing in te vullen.

Post toont zich op voorhand pessimistisch over de mogelijkheden van de zorgverzekeraars. Ik denk dat er voor die conclusie geen argumenten zijn. Rond de geneesmiddelen hebben verzekeraars recent laten zien dat met een goed zorginkoopbeleid kostenbeheersing mogelijk is.

Geloof in marktwerking alleen is onvoldoende basis voor beleid. Maar ik denk dat bij verdergaande liberalisering (decentrale afspraken, vrije prijzen) binnen de ziekenhuissector en een goede invulling van de zorginkooprol door verzekeraars de patiënt uiteindelijk het meest is gediend.