De grens tussen onderzoeksrapport en vonnis is maar smal

Met het rapport over de Schipholbrand wil voorzitter Pieter van Vollenhoven definitief het gezag vestigen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. De grens tussen onderzoeksrapport en vonnis is smal.

Het rapport dat de raad morgen presenteert, is niet zijn eerste. Sinds de oprichting in februari 2005 is onderzoek gedaan naar zaken als een doorgeknikt schip in IJmuiden, de stroomstoring in Haaksbergen en het trapongeluk in Utrecht. Maar het onderzoek naar de brand in het cellencomplex op Schiphol-Oost is het belangrijkste.

Voorzitter mr. Pieter van Vollenhoven is er veel aan gelegen dat de overheid de conclusies serieus neemt en de aanbevelingen in praktijk brengt. Dat is de wettelijke taak van de onderzoeksraad: onderzoek doen ’met het uitsluitende doel toekomstige voorvallen te voorkómen’. Een conclusie of aanbeveling ’behelst niet een vermoeden van schuld aan of aansprakelijkheid voor een voorval’.

Van Vollenhoven zal morgen bij de presentatie benadrukken dat de raad er niet op uit is om schuldigen aan te wijzen, maar lessen te trekken. Concreet: de brandveiligheid van gevangenissen zo te verbeteren dat een herhaling van de brand in het cellencomplex ,waarbij elf mensen omkwamen, wordt voorkomen.

De raad werkt dus binnen wettelijke kaders. De praktijk toont dat de grens tussen onderzoeksrapport en vonnis smal is. Als de raad vaststelt dat het cellencomplex niet brandveilig was, is de onvermijdelijke conclusie dat de Dienst Justitiële Inrichtingen (justitie), de Rijksgebouwendienst (Vrom) en de gemeente Haarlemmermeer (bouw- en woningtoezicht, brandweer) tekort zijn geschoten. Zo kan onderzoek naar een calamiteit nooit neutraal en waardenvrij zijn. Maar voor het gezag van de raad is het wel van belang om boven de partijen te (blijven) staan. Voorzitter Van Vollenhoven heeft niet voor niets bevochten dat Binnenlandse Zaken, Defensie en Justitie geen invloed mogen uitoefenen op het rapport.

Onderzoeken naar eerdere rampen hebben vooral geleerd hoe het niet moet. Na de Bijlmerramp (1992) duurde het zeven jaar voordat een parlementaire enquête een eind maakte aan veel onrust over de lading van het rampvliegtuig. Naar de Hercules-ramp (1996) zijn wel 26 onderzoeken ingesteld voordat de Raad voor de Transportveiligheid (ook onder voorzitterschap van Van Vollenhoven) zes jaar later een eindoordeel velde. Het onderzoek naar de vuurwerkramp in Enschede (2000) verliep vlotter, maar werd bemoeilijkt door inspectiediensten van ministeries die op eigen houtje onderzoeken instelden en die vóór het eindrapport van de commissie- Oosting naar buiten brachten.

Door alle onderzoeken loopt een rode draad, namelijk dat ’de overheid heeft gefaald’. De politieke en bestuurlijke gevolgen bleven tot nu toe echter beperkt. In Enschede traden twee wethouders af, in Volendam stapte na de cafébrand de burgemeester op. Welke gevolgen de conclusies en aanbevelingen over de Schipholbrand moeten hebben voor verantwoordelijke politici en bestuurders, bepalen de Tweede Kamer en de gemeenteraad van Haarlemmermeer. Om de bevindingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid kunnen zij niet heen.