Top Twenteborg weg na rapport over fatale brand

(Novum) - De raad van toezicht van het Twenteborg Ziekenhuis is per direct opgestapt. Aanleiding is een onafhankelijk rapport over de brand in een operatiekamer eind september. Bij de brand in het Almelose ziekenhuis kwam een 69-jarige patiënte om het leven.

De commissie concludeerde onder meer dat de brand waarschijnlijk is ontstaan in een verouderde, slecht onderhouden anesthesiezuil. Ook was het personeel van het ziekenhuis niet goed voorbereid op brand.

Zuurstof uit een defecte leiding in de anesthesieapparatuur zorgde voor een uitslaande brand. De vrouw is volgens de commissie uiteindelijk gestikt door de rookontwikkeling.

Het ziekenhuis heeft wel overwogen de uit 1985 stammende anesthesieapparatuur te vervangen, maar heeft daar uiteindelijk van afgezien, stelt de commissie. Ook heeft het ziekenhuis sinds 2002 geen adequate inspectie of preventief onderhoud uitgevoerd aan de apparatuur. Eerder was de firma Dräger, die ook leverancier is van de apparatuur, verantwoordelijk voor het onderhoud, maar volgens de commissie zijn er geen behoorlijke verslagen over werkzaamheden.

Volgens de commissie was het personeel 'niet voorbereid op brand in de operatiekamer, was niet getraind in het gebruik van brandblusmiddelen en had geen instructie ontvangen over -laat staan geoefend met- het bedrijfsnoodplan'. De brandveiligheid genoot een lage prioriteit en een calamiteitenoefening heeft in de operatiekamers nooit plaatsgevonden.

Het is volgens de onderzoekscommissie niet duidelijk wie verantwoordelijk is voor de bedrijfsveiligheid wanneer de werkplek niet meer voldoet aan de geldende eisen en aan vervanging toe is. Dat zouden volgens de commissie het hoofd van operatiekamers, de anesthesioloog, de operateur, de ziekenhuisapotheker of het ziekenhuisbestuur kunnen zijn.

De commissie gaat ervan uit dat de inrichting van de operatiekamers, het onderhoud, de besluitvorming over investeringen en de mate waarin calamiteitenoefeningen plaatsvonden in het Twenteborg Ziekenhuis, niet anders zijn dan in de meeste Nederlandse ziekenhuizen.

De raad van bestuur van het ziekenhuis spreekt van harde maar terechte conclusies en neemt de aanbevelingen uit het rapport over.