Slecht cijfer maakt zorg niet beter

Geef ziekenhuizen rapportcijfers en de ’onvoldoendes’ gaan vanzelf beter hun best doen. Ze worden er immers op aangesproken door de inspectie én door hun patiënten. Dat is althans de theorie. De praktijk is weerbarstiger.

Het is sinds vijf jaar verplicht: Nederlandse ziekenhuizen moeten, op last van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), openbaar maken welk percentage van de patiënten dat bij hen een operatie aan de dikke darm heeft ondergaan, binnen dertig dagen opnieuw onder het mes moest.

Dat is een indicatie van goede of slechte zorg, zegt de inspectie. Waarom? „Het komt regelmatig voor dat er complicaties optreden wanneer patiënten zijn geopereerd aan de dikke darm”, verhaalt de toelichting op de site www.kiesbeter.nl, die informatie biedt over de kwaliteit van de zorg. „Nadat een stuk van de darm is weggehaald, vaak vanwege kanker, worden de uiteinden weer aan elkaar bevestigd. Soms treedt hierbij lekkage op aan de naad en is een nieuwe operatie nodig. De patiënt kan hierbij overlijden.”

Er zijn veel meer van dit soort gegevens die de IGZ van ziekenhuizen verlangt. Over doorligwonden, afgezegde operaties, sterfte na een beroerte, pijnbestrijding, galwegletsel, de snelheid waarmee een patiënt uitsluitsel krijgt over het al dan niet hebben van borstkanker.

Doel: zicht te krijgen op de kwaliteit van de zorg en daarmee een aanzet te geven tot verbetering. Heel direct: de IGZ kan zien welke ziekenhuizen waar steken laten vallen en actie ondernemen (bij meer dan twaalf procent her-operaties aan de dikke darm bijvoorbeeld, vraagt de inspectie om uitleg). Maar ook indirect: om geen klanten te verliezen, doen ziekenhuizen met slechte cijfers hun best om beter te presteren.

Althans, dat is de theorie. Maar werkt het ook zo in de praktijk?

Maar ten dele, blijkt uit recent in Medisch Contact gepubliceerd onderzoek van VU medisch centrum bij zes ziekenhuizen in de regio Amsterdam, naar het gebruik van de zogeheten basisset prestatie-indicatoren.

Het belangrijkste effect lijkt dat de ziekenhuizen er aan gewend zijn geraakt dat ze met de billen bloot moeten. Ze blijken steeds vaker het gevraagde te registreren en dus daadwerkelijk cijfers te kunnen leveren.

En dat is heel wat, vindt dr. Jan Roos, een van de onderzoeksbegeleiders en zelf, als plaatsvervangend hoofd van het Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg, bij VUmc verantwoordelijk voor het aanleveren van de door de IGZ gevraagde cijfers. Want er was aanvankelijk veel verzet van specialisten en van directies. Het verzamelen van al die gegevens kost veel tijd, was de kritiek, en dan is nog maar de vraag of ze inderdaad zoveel inzicht verschaffen in de kwaliteit van de zorg. Met de aard van de patiëntenpopulatie bijvoorbeeld, wordt geen rekening gehouden.

Daar valt zeker wat voor te zeggen, zegt Roos. „Het verzamelen van die gegevens is inderdaad tijdrovend. Zo moeten we aangeven hoeveel mensen die hier opgenomen zijn met een hartinfarct, na dertig dagen zijn overleden. Zolang je niet ergens in een computer een burgerservicenummer kan intoetsen om te zien of iemand nog leeft, zit er niets anders op dan al die mensen na te bellen.”

En ja, het klopt ook dat de patiëntenpopulatie invloed heeft op wat een ziekenhuis vermag. In een universitair ziekenhuis zullen vaker dan elders ernstig zieke patiënten worden opgenomen, waardoor de kans op complicaties toeneemt.

Maar je moet ergens beginnen, vindt Roos. „Vijf jaar geleden was er in z’n algemeenheid geen zicht op de kwaliteit van de zorg en konden we ons zeker niet met andere ziekenhuizen vergelijken. Vaak waren er helemaal geen normen voor goede of slechte zorg. Voor zover er cijfers werden verzameld, bleven ze binnenskamers. Er was geen enkele prikkel om ze openbaar te maken en vrijwel niemand wilde het risico nemen op het strafbankje terecht te komen.”

Dat hebben de prestatie-indicatoren in ieder geval wel bereikt, blijkt uit het onderzoek: er is veel meer aandacht gekomen voor kwaliteit.

Paradoxaal genoeg blijkt echter dat matige scores op bepaalde prestatie-indicatoren voor ziekenhuizen nog nauwelijks aanleiding zijn geweest om op die gebieden specifieke verbeterprojecten te beginnen. Roos: „Ziekenhuizen gebruiken de cijfers vooral om verantwoording af te leggen bij de IGZ. De invloed op de kwaliteit van de zorg lijkt nog beperkt.”

Wat ontbreekt er dan nog aan? Op een conferentie over ranglijsten in de zorg, onlangs in Utrecht, kwamen in dit verband niet alleen de zorgaanbieders, maar ook de vragers in beeld.

Die krijgen in de theorie achter de prestatie-indicatoren immers een actieve rol toebedeeld als ’kritisch zorgconsument’. Dat zijn ze vaak ook. Alleen zijn voor hen, zo bleek, veelal andere criteria van belang dan de puur medisch-technische: hoe snel kan ik terecht, kan ik zelf beslissen wat ik wil eten en bij wie lig ik op de kamer, kan ik blijven overnachten als mijn kind ernstig ziek is, hoe word ik bejegend.

Een teken, zei directeur Monique van Doorn van adviesbureau Casemanagement, dat patiënten een enorm vertrouwen hebben in de zorg zélf. Jan Roos zegt haar dat na. „Maar”, zegt hij en hij weet dat het hem niet door alle collega’s in dank wordt afgenomen, „dat is helaas niet altijd terecht. Ik weet vaak precies voor welke aandoening ik, of mijn familie, bij welke dokter in welk ziekenhuis moet zijn, of ik vraag daarover advies. En als het nodig is, rijd ik daarvoor ook een blokje om.”

Hij is ervan overtuigd dat binnen afzienbare tijd meer mensen dat zullen doen, daarbij al dan niet geholpen door hun huisarts of de zorgverzekeraar.

Want die laatste, zo is zijn indruk, gaat in zijn inkoopbeleid steeds meer aandacht besteden aan kwaliteit: de goedkoopste behandelingen kunnen in de praktijk immers een stuk duurder uitvallen, wanneer die herhaaldelijk niet goed gebeuren. En dan kunnen, verwacht Roos, prestatie-indicatoren echt consequenties hebben en de kwaliteit van de zorg verbeteren.

Al kent hij, ook nu weer, de tegenargumenten. Ziekenhuizen, zo waarschuwde het Centrum voor Ethiek en Gezondheid in een rapport twee jaar geleden, zouden naarmate er meer op het spel komt te staan in de verleiding kunnen komen om cijfers te verfraaien: uit het VUmc-onderzoek blijkt dat ziekenhuizen elkaar daar nu al van verdenken.

Of misschien erger nog: ze gaan wellicht patiënten mijden om beter te scoren. Verfijning van de prestatie-indicatoren moet dat voorkomen, zegt Roos. Al zijn daar wat hem betreft ook grenzen aan. „Anders kom je uit bij de individuele patiënt en daar schieten we niets mee op.”

De universitair medische centra zijn dit jaar gezamenlijk met hun prestaties naar buiten gekomen. „Je mag er toch vanuit gaan dat onze patiëntenpopulaties redelijk op elkaar lijken. Toch is er sprake van grote en opvallende verschillen. Naar wat daar achterzit, is nog veel onderzoek nodig.”

Bij dit verhaal horen vier interviews met mensen die weinig zichtbaar zijn, maar essentieel voor de kwaliteit van de zorg in het ziekenhuis. Ze werken allen in het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis in Woerden. De interviews vindt u hier.