Apache-vliegers waren niet goed voorbereid

De twee vliegers die op 12 december 2007 met hun Apache-helikopter in het donker een aantal hoogspanningskabels boven de Waal kapot vlogen, hadden hun vlucht onvoldoende voorbereid. Daardoor waren de vliegers zich tijdens de vlucht niet bewust van de aanwezigheid van de kabels.

Dat stelt de Onderzoeksraad voor Veiligheid in een vandaag gepresenteerd rapport .

De onderzoeksraad stelt vast dat de vliegers, die beiden goed gekwalificeerd waren, voor de vlucht de vliegkaarten en de route onvoldoende hebben bestudeerd. De navigatiesectie van de vliegbasis tekende de te volgen route op de kaarten terwijl de bemanning in het bedrijfsrestaurant zat te eten.

Op de meest gedetailleerde kaart was de hoogspanningsleiding duidelijk aangegeven. De vliegers namen de vlucht voor de start vanaf vliegbasis Gilze Rijen wel door in een briefing, maar die duurde slechts drie minuten. „Met een goede kaartstudie was de kans vergroot dat de hoogspanningskabels waren opgemerkt als veiligheidsrisico", aldus de onderzoeksraad onder leiding van Pieter van Vollenhoven.

Enkele punten uit het rapport:

- Uit het onderzoek is gebleken dat het voorval is veroorzaakt door gebrekkige vluchtvoorbereiding en -uitvoering. Er was bovendien geen goede controle op de wijze van voorbereiding (supervisie).

- Bij de voorbereiding was onvoldoende aandacht geschonken aan mogelijk in de laagvliegroutes voorkomende obstakels zoals de hoogspanningsleiding. De aanvaring kwam voor beide piloten dan ook totaal onverwacht. Vanuit een snel vliegende helikopter zijn, zeker bij duisternis, hoogspanningsdraden niet zichtbaar. Ook met de door de bemanning gebruikte visuele hulpmiddelen zijn deze niet waar te nemen.

- Nu in de trainingsprogramma's de nadruk ligt op vaardigheden die van belang zijn voor de missie in Afghanistan, moet men zich wel blijven realiseren dat bij terugkomst in Nederland bepaalde vliegactiviteiten wellicht minder zijn beoefend en dus een zorgvuldige voorbereiding vergen. Laagvliegen en zeker laagvliegen bij nacht, is een van de meest gevaarlijke activiteiten bij het vliegen. Om de risico's zoveel mogelijk te beperken, moeten er goede vangnetten zijn zoals een gericht trainingsprogramma, supervisie en controles in de vorm van audits e.d. om eventuele tekortkomingen tijdig te ontdekken. Hierdoor zijn de gebrekkige vluchtvoorbereiding, vluchtuitvoering en supervisie niet onderkend.

- Ook bij eerdere door de Raad uitgevoerde onderzoeken in de defensiesector zijn soortgelijke achterliggende oorzaken op het gebied van supervisie en interne controles geconstateerd waardoor de kwaliteitsbewaking bij risicovolle bedrijfsactiviteiten niet of onvoldoende is geborgd. Dit wordt onder andere veroorzaakt door het ontbreken van een goed veiligheidsmanagementsysteem, het niet of onvoldoende uitvoeren van risico inventarisaties en onvoldoende feedback naar de hogere instanties door middel van audits, inspecties en controles. De Raad beveelt de minister van Defensie aan er zorg voor te dragen dat de (basis) vliegvaardigheden en -veiligheid worden bereikt en behouden en deze te borgen door een adequaat systeem van supervisie. Ook wordt aanbevolen om door middel van audits, integraal en kwalitatief inzicht te krijgen in de (vlieg)veiligheid en de wijze waarop deze wordt beheerst.