Het precieze proton

Nederlandse kankerspecialisten pleiten voor de bouw van zogeheten protonklinieken. Daarin worden patiënten bestraald met protonen: deeltjes die veel minder bijwerkingen geven dan klassieke röntgenstraling. Vooral kinderen kunnen ervan profiteren. Maar de kosten zijn hoog.

Veel kankerpatiënten danken hun leven aan een behandeling met röntgenstralen. Helaas houden ze aan de therapie vaak ernstige bijwerkingen over. Daarom moet in Nederland een vriendelijker en geavanceerder alternatief beschikbaar komen, bepleiten artsen vandaag op een conferentie in Delft: bestraling met protonen.

Traditionele röntgenstralen vliegen dwars door het lichaam heen. Onderweg richten ze overal schade aan: ín de tumor, maar ook ervoor en erachter. Protonen, positief geladen deeltjes, werken veel preciezer. Ze komen in de tumor tot stilstand en richten vooral dáár schade aan.

Protontherapie is sinds kort sterk in opkomst, zowel in Amerika als in Europa. Wereldwijd zijn dertig klinieken in aanbouw, onder meer in Duitsland, Frankrijk en Italië. Nederland kan niet achterblijven, vinden kankerspecialisten.

En dus presenteren drie consortia – Groningen, Maastricht en de Randstad – zich vandaag als de ideale locatie voor zo’n nieuw centrum. De bouw van één faciliteit kost 120 tot 150 miljoen euro. Het College voor Zorgverzekeringen maakt binnenkort bekend hoe het gaat beoordelen in welke gevallen de behandeling wordt vergoed. Daar hangt veel van af. Ook de Gezondheidsraad schrijft er een rapport over.

Voor patiënten zou zo’n protonkliniek een enorm voordeel betekenen, schetst Peter Levendag, hoofd van de afdeling radiotherapie van het Erasmus MC-Daniël den Hoed in Rotterdam. „Door de huidige bestraling ontstaan vaak blijvende problemen. In het hoofd-halsgebied kunnen bijvoorbeeld de speekselklieren en de slikspieren onherstelbaar beschadigd raken.” Patiënten houden daar een droge mond aan over, plus tandbederf, slikstoornissen en spreek- en slaapproblemen.

Met protontherapie zou dit leed grotendeels te voorkomen zijn, verwacht Levendag. Maar artsen kunnen er ook voor kiezen om de bijwerkingen gelijk te houden en de stralingsdosis op te voeren. Zo hoeven patiënten waarschijnlijk minder vaak bestraald te worden. En, belangrijker: met een hogere dosis valt de tumor krachtiger te bestrijden.

Vooral patiënten met longkanker zullen daar baat bij hebben, voorspelt Hans Langendijk, hoofd van de afdeling radiotherapie van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Deze patiënten verdragen geen al te hoge dosis röntgen, want daarbij verliezen ze veel gezond longweefsel, met kortademigheid als gevolg. Met een hoge dosis protonen is dit gevaar een stuk kleiner. Langendijk: „Je krijgt de tumor dan beter onder controle. En mogelijk blijven de patiënten zelfs langer leven.”

De allergrootste winst valt te verwachten bij kinderen. Jaarlijks krijgen zo’n 550 kinderen kanker. 30 procent wordt nu op de traditionele manier bestraald, maar de grote meerderheid zou beter af zijn met protontherapie, stelt Hans Merks, kinderoncoloog in het Emma Kinderziekenhuis AMC. „Op dit moment sturen we een paar keer per jaar een kind naar Villigen, Zwitserland. Daar hebben ze het mooiste apparaat voor protonbehandelingen.”

De doorgestuurde kinderen zijn meestal heel jong, één à twee jaar. Ze hebben bijvoorbeeld een tumor op de grens van het aangezicht en de hersenpan, soms met uitlopers naar de hersenen. „Met traditionele röntgentherapie stel je een te groot gebied bloot aan een relatief hoge dosis stralen”, legt Merks uit. „Zo zet je helaas ook de groei van het gezicht ter plaatse stil. Dat is zwaar verminkend; vooral jonge kinderen krijgen er een enorm vervormd gelaat door. Ook de hersenen kunnen beschadigd raken, wat leidt tot een verminderde intelligentie of een lager niveau van functioneren. Bij protontherapie treedt dat veel minder op.”

Voor kinderen met zo’n dramatische aandoening zijn zorgverzekeraars meestal bereid om de behandeling in Zwitserland te vergoeden. Maar, vindt Merks, het zou beter zijn als ze in Nederland konden blijven. „Het is nogal wat om een kind twee tot drie maanden in het buitenland een behandeling te laten ondergaan. Het ontwricht een gezin. Bovendien is er in Zwitserland niet zomaar plaats. De behandeling is arbeidsintensief, dus ze kunnen daar niet ineens tien kinderen tegelijk aan. Regelmatig ben je dan gedwongen om de behandeling uit te stellen.”

Merks legt de lat nu erg hoog voordat hij een kind protontherapie aanbiedt. Maar er zouden veel meer kinderen van moeten kunnen profiteren, vindt hij. Een groot voordeel is namelijk ook dat protontherapie de kans op tweede tumoren verkleint. „Kijk, als je een man op zijn 75ste behandelt voor prostaatkanker, hoef je je er niet druk om te maken dat hij als gevolg van de bestraling twintig jaar later opnieuw kanker kan krijgen. Maar bij een kind, waarvan je graag wilt dat het nog zeventig gezonde jaren voor zich heeft, is het een ander verhaal.”

De lagere frequentie van tweede tumoren en andere bijwerkingen kan een belangrijke reden zijn waarom het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) bij veel aandoeningen voor protontherapie zal kiezen. De behandeling zelf mag dan anderhalf tot twee keer zo duur zijn als de traditionele: grofweg 20.000 euro per patiënt, in plaats van 10.000 euro met de huidige techniek. Daar staat tegenover dat de aanzienlijke kosten voor de behandeling van allerlei bijwerkingen komen te vervallen.

Drie consortia hopen na het CVZ-besluit aan het bouwen te kunnen slaan: het Universitair Medisch Centrum Groningen; het Universitair Medisch Centrum Maastricht samen met Aken; en de ’Randstadgroep’, met daarin het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis (Amsterdam), het Leids Universitair Medisch Centrum, het Erasmus Medisch Centrum (Rotterdam) en de Technische Universiteit Delft. De Randstadgroep wil het centrum in Delft neerzetten.

Volgens de betrokkenen zijn de drie klinieken op termijn alle nodig, alleen al vanwege de spreiding in het land. Maar de eerste jaren zouden twee klinieken voldoende zijn, rekent Langendijk uit Groningen voor. „Eén protonkliniek kan ongeveer 1200 tot 1500 patiënten per jaar behandelen. In Nederland komen straks naar schatting elk jaar 6000 tot 8000 patiënten voor protontherapie in aanmerking, en dat worden er alleen maar meer. Met twee tot drie faciliteiten kunnen we dus prima uit de voeten, ook omdat we voor een aantal patiëntengroepen eerst studies moeten verrichten, waarbij de helft van patiënten met de huidige techniek en de andere helft met protonen zal worden behandeld.”

Heel Europa kan volgens Langendijk zeker vijftien tot twintig instituten gebruiken. Die zijn ook nodig om voldoende patiënten te behandelen in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Alleen zo kan worden bewezen dat protontherapie de meerwaarde heeft die artsen er nu aan toekennen, grotendeels op grond van algemene kennis over straling.

„De hamvraag is welke tumoren je met protontherapie zou moeten behandelen”, bevestigt Levendag. „ We weten al wel zeker dat protontherapie goed is voor bepaalde oogtumoren, schedelbasistumoren en kanker bij kinderen. Maar dat zijn weinig voorkomende vormen. We moeten nog uitzoeken in hoeverre ook patiënten met long-, prostaat- en hersentumoren er baat bij hebben.”

Lastig is in hoeverre het ethisch verantwoord is om patiënten in het kader van onderzoek straks nog met röntgen te behandelen. Langendijk: „Daarom documenteren we de uitkomsten van traditionele bestralingen nu alvast uitgebreid, zodat we díe straks voor de vergelijking met protontherapie kunnen gebruiken.”

Voorgangers van Langendijk hadden vijftien jaar geleden al een protonkliniek in Groningen willen bouwen. Maar destijds was de traditionele röntgenstraling nog volop in ontwikkeling, reden waarom een dure protonkliniek niet voor de hand lag. Inmiddels valt van röntgentherapie weinig spectaculair nieuws meer te verwachten. De kansen voor een protonkliniek liggen nu dus een stuk gunstiger.

„Nederland loopt in de radiotherapie internationaal voorop”, meldt Levendag. „Het is dus niet meer dan logisch dat we hier een aantal protoncentra krijgen. Hoe eerder, hoe beter.”