Mevrouw mag ik roken?

Verpleeghuizen willen rekening houden met de waarden en wensen van hun bewoners. Maar dat is niet eenvoudig. Wat als de 85-jarige mevrouw A. nog één keer terug wil naar Indonesië, ondanks haar geheugen problemen? De Twentse zorginstelling Reggeland zoekt de discussies bewust op.

Mevrouw A. komt uit een gegoed milieu en is haar hele leven gewend geweest om te dineren aan een welverzorgde tafel en een lekker glas wijn. Ze wil in het verpleeghuis waarin ze terecht is gekomen haar dineergewoonte voortzetten en is bereid daarvoor extra te betalen. Moet het verpleeghuis aan haar wens tegemoetkomen?

De 70-jarige mevrouw H. bezoekt sinds anderhalf jaar de somatische dagbehandeling. Van haar echtgenoot en dochter mag ze absoluut niet roken. Volgens de familie is er kans op long embolie. De familie eist dat het personeel erop toeziet dat mevrouw H. niet rookt. Maar zij kan aan niets anders denken; ze struint asbakken af op zoek naar peuken. Het personeel heeft geconstateerd dat ze van roken veel rustiger wordt. Wat te doen?

Het zijn uit het leven gegrepen voorbeelden van het dagelijks bestaan in een verpleeghuis, terug te vinden in de 'Casusbundel' van de ethische commissie van Reggeland, een grote protes tants-christelijke zorgorganisatie in Twente. Vanuit het hoofdkantoor in Wierden bestiert Reggeland (1600 medewerkers) twee verpleeghuizen, zeven verzorgingshuizen, één woonzorgcentrum en een thuiszorg-organisatie.

Reggeland probeert zoveel mogelijk rekening te houden met de waarden en individuele wensen van bewoners en medewerkers. Maar hoe doe je dat? Individuele verlangens kunnen botsen met vereisten van gezondheid en veiligheid van de bewoner zelf of strijdig zijn met de belangen van de organisatie of van de andere bewoners.

Tien jaar geleden riep Reggeland een ethische commissie in het leven om te adviseren in dergelijke situaties met als uiteindelijke doel: verbetering van de kwaliteit van de zorg. Om houvast te hebben bij de advisering hanteert de commissie vier ooit in de Verenigde Staten ontwikkelde, algemeen aanvaarde ethische beginselen: niet-schaden (de ander geen schade toebrengen), weldoen (in handelen en praktijk het goede doen en bevorderen), autonomie (zoveel mogelijk respect opbrengen voor het unieke en de eigen keuzes van de bewoners) en rechtvaardigheid (gelijke behandeling van cliënten, eerlijke verdeling van lusten en lasten).

De vier principes kunnen met elkaar botsen. Jan Kanis, geestelijk verzorger en secretaris van de ethische commissie: ,,Kies je voor autonomie dan kan dat betekenen dat de patiënt schade oploopt. Het zijn conflicterende waarden die je tegen elkaar moet afwegen.''

Hij noemt als voorbeeld de 85-jarige mevrouw A., geboren in Indonesië, die haar geboorteland graag nog één keer wil bezoeken. Zij heeft geheugenproblemen, is slechtziend, maar weet nog goed wat ze wel en niet wil. De verpleeghuisarts is mordicus tegen de afscheidsreis vanwege de lichamelijke en geestelijke risico's. Drie waarden zijn hier in het geding, oordeelt de commissie: autonomie (mevrouw A. is nog wilsbekwaam), niet-schaden (het beginsel van waaruit de verpleeghuisarts redeneert) en weldoen (meewerken aan de afscheidsreis is een kwestie van geestelijke weldaad). Voor de arts weegt zijn verantwoordelijkheid zwaar: wat als deze bewoonster van het verpleeghuis voor wie hij medisch verantwoordelijk is, in Indonesië iets overkomt?

De commissie komt tot het oordeel dat mevrouw A. uiteindelijk zelf een besluit moet nemen. Zij is immers wilsbekwaam. Voor de verantwoordelijkheid van de arts wordt de oplossing gesuggereerd om mevrouw voor de duur van de reis uit het verpleeghuis te ontslaan. Zover komt het niet, want de arts werkt uiteindelijk mee. Jaap van der Zwart, bestuurssecretaris van Reggeland en voorzitter van de commissie: ,,Uiteindelijk zijn we tegen het aanvankelijke advies van de arts ingegaan, die er trouwens ook genuanceerder tegenaan is gaan kijken.''

Kanis spreekt van een mooi voorbeeld, omdat de verpleeghuisarts in dit geval een waarde die hem vanuit zijn discipline zeer dierbaar is (het principe van niet-schaden) ondergeschikt maakt aan een andere waarde, namelijk weldoen: het gunnen van de afscheidsreis naar Indonesië.

Verpleeghuisarts Connie Span noemt dit een belangrijke functie van de commissie: ,,Je kunt als medewerker vastzitten in bepaalde automatismen die vanuit je vak logisch zijn. Het gaat erom daar bovenuit te stijgen.''

Vanwege de omvang van de organisatie heeft Reggeland inmiddels drie ethi sche commissies met acht tot tien leden per commissie. Medewerkers van hoog tot laag worden gestimuleerd eraan deel te nemen. De commissies wachten niet af tot vanuit de organisatie zelf om adviezen wordt gevraagd. Kanis: ,,We verplichten de leden om beurtelings voor een casus te zorgen. Zo worden we gestimuleerd om actief om ons heen te kijken: waar is discussie nodig? Door de hele organisatie heen proberen we onze medewerkers te leren om de dilemma's te herkennen, zich bewust te worden van gewoontes. En het werkt. De laatste tijd komen ook steeds meer spontaan vragen binnen. Dat is ook de bedoeling.''

De ethische commissie is niet uniek voor Reggeland. Dat dergelijke commissies tegenwoordig bestaan, is wel tekenend voor deze tijd. Span: ,,Dertig, veertig jaar geleden werd alles heel strikt vanuit medisch oogpunt bekeken. De zorgverlener wist wat goed was voor de patiënt. Later is dat te ver doorgeschoten naar: u vraagt, wij draaien. Nu is het meer: twee partijen in relatie tot elkaar, in wederkerigheid en met ontvankelijkheid voor elkaar. Maar de patiënt neemt uiteindelijk autonoom een besluit. Negotiated consent heet dat oftewel: gezamenlijke overeenstemming van onderhandeling.”

Op voorwaarde dat ze wilsbekwaam zijn, weegt bij Reggeland het beginsel van autonomie van de bewoners steeds zwaarder. En zo oordeelde de commissie dat de mevrouw die wilde roken, dat moest kunnen. Het verzonnen, maar wel uit het leven gegrepen voorbeeld van de mevrouw die hecht aan haar glaasje wijn bij het avondeten is een ware breinkraker voor de commissie. De principes van autonomie en weldoen (recht doen aan individuele waarden en gewoonten) botsen hier met het beginsel van rechtvaardigheid (de beschikbare middelen gelijkelijk ten goede laten komen aan allen). Maar wat nu mevrouw aanbiedt gewoon bij te betalen? De commissie komt er niet echt uit, maar constateert wel dat de 'huidige groepsmatige benadering van bewoners niet altijd volop recht doet aan de individuele persoonsgebonden waarden en cultuur'.

Van der Zwart: ,,Wij zitten hier in een omslag. We zijn bezig de medewerkers ervan te doordringen dat de bewoners in beginsel autonoom zijn. Daarom zouden we af moeten van bepaalde gewoontes. Waarom zou iedereen eigenlijk op hetzelfde tijdstip moeten ontbijten, terwijl dat betekent dat iemand na het opstaan wel anderhalf uur moet wachten? De zorgverleners zeggen dat samen eten zo gezellig is. Maar als de bewoners er geen behoefte aan hebben?''

Connie Span: ,,Het is best mogelijk om de ene persoon een maaltijd te geven om zes uur en de ander om zeven uur. Al heeft dat wel grote gevolgen voor de organisatie en voor het personeel.''

Overigens gaan dergelijke veranderingen traag, niet alleen bij de medewerkers maar ook bij de bewoners.

Kanis: ,,Er zijn nogal wat bewoners die niet durven op te komen voor de eigen rechten, bang dat ze erop worden afgerekend.''

Span: ,,De bewoners worden wel mondiger, maar ze hospitaliseren ook snel. Ze richten zich naar de organisatie. Je hebt dan ook te maken met een geestelijk en lichamelijk kwetsbare groep.''

En hoe het afliep met de reis naar Indonesië? Mevrouw A. heeft er haar familie opgezocht. De reis van haar leven verliep zonder complicaties.