Verzekeraar: Fraude door artsen, dat is echt kwalijk

ZWOLLE - Massale verzekeringsfraude in de zorg? Tien procent van de specialisten en apothekers en vijf procent van de huisartsen sjoemelt met declaraties? Klanten die hun verzekeraar massaal tillen?

Henk Schildkamp, voorzitter van de raad van bestuur van zorgverzekeraar Menzis, gelooft er helemaal niets van. Nattevingerwerk, zegt de baas van een van de grootste zorgverzekeraars van het land (1,8 miljoen verzekerden) over de schattingen dat met één op de tien declaraties is geknoeid. Net zoals hij geen cent geeft voor de geschatte omvang van de verzekeringsfraude: van enkele honderden miljoenen tot een kleine twee miljard euro.

Ga maar na: bij Menzis-dochters als Geové en Amicon wordt al een paar jaar structureel onderzoek gedaan naar fraude. Een speciale fraudecoördinator en een fraudeteam nemen steekproefsgewijs de declaraties door. ,,Dat zijn mensen die ervoor zijn opgeleid. Zij weten waarop ze moeten letten.''

De oogst op dit moment: 230 fraudedossiers met een totale fraude van 500000 euro. Zorg & aanbieders (artsen, apothekers, ziekenhuizen) en verzekerden zijn in deze dossiers gelijk vertegenwoordigd, hoewel de fraude van de laatsten in omvang relatief gering is.

Veelal betreft het zaakjes van een ontroerende schoonheid, zoals Schildkamp dat uitdrukt, te vergelijken met die grove, platte, zonnebrillenfraude met reisverzekeringen.

Schildkamp: ,,We kennen ze allemaal, de truc waarbij van een drie een acht wordt gemaakt of een nul op een nota wordt toegevoegd.'' Ook verdacht: veel indrukwekkende handtekeningen of diverse talen op één rekening. Klassiek is de in het Thais gestelde ziektekostennota. Het gedeclareerde medisch ongemak bleek na vertaling weinig anders te zijn dan wat aanprijzingen voor sieraden.

Ook aardig, de nota die Schildkamp nú voor zich op tafel heeft liggen. ,,Zie je dat de indiener dezelfde handtekening heeft als de behandelend arts?'' Overigens, onderstreept Schildkamp, is het heus niet zo dat verzekerden vooral frauderen met buitenlandse nota's. ,,Fraude gebeurt minstens zo vaak in Nederland.'' Bijvoorbeeld als iemand zich in een ziekenhuis uitgeeft voor een ander.

Natuurlijk, ook dat is fraude. Maar persoonlijk vind de Menzis-baas dit gekrabbel in de marge niet een zaak van de hoogste orde. ,,Je hebt het dan toch vaak over schrijnende sociale situaties. Niemand gaat voor zijn lol in het ziekenhuis liggen.''

Schildkamp ziet in ieder geval niets in de oplossing van Zorgverzekeraars Nederland. De koepel van verzekeraars wil deze fraude door verzekerden aanpakken door de zondaars uit te sluiten van verzekering. ,,Je moet ze gewoon financieel keihard pakken'', zegt Schildkamp. Want iemand het recht op zorg onthouden, is een heilloze weg. ,,Als zo iemand onder een auto loopt en een hersenbeschadiging oploopt, laat je hem toch niet creperen?'' Misschien dat een waarborgfonds 'waarvoor alle verzekeraars samen opdraaien' een goede oplossing is.

Echt boos wordt Schildkamp over de fraude door zorgaanbieders. De tandarts, die wat gaatjes extra vult of op papier kwistig strooit met kronen (,,Dan bellen we diens patiënten, om te vragen of we in hun mond mogen kijken'').

Of de huisarts die ten onrechte weekendtarief berekent. ,,Daar heb ik persoonlijk het meest een probleem mee: het betreft hier vaak mensen die veel verdienen, die doen aan zelfverrijking, met wie wij, zorgverzekeraars, een vertrouwensrelatie hebben.''

Pijnlijk is ook dat hun fraude vaak lastig aan te pakken is. Het leidt slechts zelden tot verbreking van het contract of tot een rechtszaak. ,,Het verweer is al heel snel: 'Sorry, vergissing'. Of: 'Mijn secretaresse heeft een foutje gemaakt'. Natuurlijk, we vergelijken zorgaanbieders onderling, dé methode om afwijkend declaratiegedrag te constateren. Maar om een zaak rond te krijgen is vergelijking van medische dossiers vaak nodig. En dat wordt weer verhinderd door de wet op de privacy.''

,,We zijn nu bezig met een fraudezaak waarbij een groot ziekenhuis is betrokken -nee, ik noem geen naam- en dan lopen we weer tegen die hindernis. Terwijl het toch zo eenvoudig is: geef één iemand inzage en laat die alleen kijken naar die fraudegevoelige zaken. Dan zijn we zeer geholpen.''