Zwanger, steeds later, steeds kunstmatiger

Hij weet alles van ivf en icsi - de moderne variant van reageerbuisbevruchting waarbij een zaadcel in een eicel wordt geïnjecteerd. Hij stond aan de wieg van de reageerbuisbevruchting in Nederland. Egbert te Velde (65) heeft afscheid genomen als hoogleraar en als hoofd van de ivf-kliniek in Utrecht. Interview met een gynaecoloog die bezorgd is over het dalende kindertal en over ivf als 'big business' in commerciële klinieken.

Een slimme meid heeft haar zwangerschap op tijd. Die bekende leuze komt van hem. Hij sprak hem uit in zijn oratie in 1991, en bedoelde hem als waarschuwing. Wacht niet te lang met kinderen krijgen, want straks is het te laat. Dan zit die slimme meid op haar 38ste op zijn spreekuur, omdat er een vruchtbaarheidsbehandeling of reageerbuisbevruchting aan te pas moet komen. En zo leuk is dat niet.

Nu, bij zijn afscheid als hoogleraar in de leer van de menselijke vruchtbaarheid aan het Universitair Medisch Centrum in Utrecht, concludeert prof.dr. Egbert te Velde ironisch maar ook spijtig dat zijn advies van dertien jaar geleden massaal in de wind is geslagen. Nederlandse vrouwen zijn nu gemiddeld ruim 29 jaar bij de geboorte van hun eerste kind, de hoogopgeleide vrouwen onder hen 33. Het geboortecijfer is gedaald tot 1,6 kind per vrouw.

Het is te weinig om de bevolking constant te houden, te weinig om de vergrijzing het hoofd te bieden. In zijn afscheidsrede wijst Te Velde onder meer het falende emancipatiebeleid van de overheid aan als oorzaak van de tanende wens om kinderen te krijgen. Hij vraagt zich af hoe het gaat met de voortplanting, en of die eigenlijk nog wel te combineren is met vrouwenemancipatie.

En, hoe gaat het met de voortplanting?

,,Biologisch gezien gaat het goed. Als je de vruchtbaarheid van dertig jaar geleden in verschillende westerse landen vergelijkt met nu, is de kans op zwangerschap binnen een bepaald aantal jaar niet af- maar toegenomen. Waarom is niet helemaal duidelijk, maar dat het slecht gaat met de vrouwelijke vruchtbaarheid en met de kwaliteit van het mannelijk zaad, zoals we voortdurend horen, is dus onzin.''

Maatschappelijk gezien gaat het veel minder goed met 's lands vruchtbaarheid, zegt Te Velde, en dit baart hem zorgen. ,,Steeds later, steeds kunstmatiger'', was de titel van zijn oratie in 1991 en deze kwalificatie van onze voortplanting geldt nu alleen maar sterker. ,,We zien uitstel van zwangerschap - steeds later dus; we zien het aantal ivf- kinderen nog altijd stijgen - steeds kunstmatiger. Ongeveer 2 procent van alle kinderen die nu jaarlijks geboren worden, is met behulp van ivf of icsi ontstaan. Bovendien zijn er steeds meer vrouwen die geen kinderen willen. Vrijwillige kinderloosheid is moeilijk te meten; we kennen alleen het cijfer van de onvrijwillige en vrijwillige kinderloosheid bij elkaar. Dat ligt op 20 procent van de vrouwen. Het aandeel daarin van de biologische onvruchtbaarheid is 5 tot 7 procent. De rest betreft dus vrijwillige kinderloosheid. Dat is ontzettend veel. En dat is niet een makkelijke beslissing, daar gaat vaak een jarenlange innerlijke strijd aan vooraf.''

Te Velde haalt eens diep adem en zegt dan strijdbaar: ,,Ik vind dat vrouwen door de maatschappij gedwongen worden om van kinderen af te zien, of er veel minder krijgen dan ze zouden willen. Het is ongelooflijk moeilijk om kinderen te combineren met een baan. Maar bovenal is de waardering van de maatschappij voor het moederschap veel te laag. Moederschap en zwangerschap worden weggemoffeld, als iets lastigs beschouwd. Het is niet toevallig dat zwangerschapsverlof wordt gezien als 'langdurig ziek' of 'er even tussenuit' zijn.''

In uw afscheidsrede stelt u de vraag: zijn emancipatie en voortplanting in deze eeuw nog met elkaar te combineren?

,,Dat hangt ervan af hoe we onze maatschappij gaan inrichten. Neem nou het 'combinatiescenario' dat Nederlandse beleidsmakers nastreven. Daarin zouden mannen en vrouwen beiden betaalde arbeid en zorg moeten combineren en gelijk verdelen. Het is een heel eenzijdig, mannelijk scenario waarbij de man niet veel hoeft te veranderen. Hij moet iets meer zorgtaken gaan verrichten, en zelfs dat lukt al niet. Ik vind dat er in alle plannen tot nu toe veel te weinig rekening wordt gehouden met de biologische, evolutionaire verschillen tussen mannen en vrouwen, en hoe sterk die in alles doorwerken. Vrouwen moeten in dat combinatiescenario fundamenteel veranderen, veel meer gaan werken en veel minder gaan zorgen - alsof ze in mannelijke richting gemáákt kunnen worden. Er wordt gedaan alsof ze inwisselbaar zijn met mannen. Met allerlei goede bedoelingen op het gebied van arbeidsparticipatie, maar ook met vergaande consequenties op het gebied van voortplanting.''

Wat zou uw voorstel zijn?

,,We moeten natuurlijk accepteren dat mannen geen kinderen kunnen baren. Maar daardoor is het voor vrouwen heel moeilijk om hun carrière-achterstand ten opzichte van mannen in te halen. Het moederschap zou als een belangrijke maatschappelijke taak moeten worden gezien, waar een goed loon tegenover staat. Laten we vrouwen de ruimte en de financiële middelen geven om tijdelijk voor hun jonge kinderen te zorgen, en niet roepen dat we mannen die zorgtaak 'tussen de oren moeten rammen', zoals minister De Geus doet - dat is zo'n dom, typisch mannelijk gepraat.'' Een beetje verlegen: ,,Ik durf het bijna niet te zeggen maar ik zie ook wel wat in het invoeren van een maatschappelijke dienstplicht voor mannen. En voor vrouwen die vrijwillig kinderloos zijn. Dan hebben zij minder voorsprong in hun carrière op de vrouw die tijdelijk uit het arbeidsproces is.''

U bent wel heel utopisch.

,,Ja he?'' Hij schiet in de lach. ,,Dit moet u ook niet verder vertellen. Maar waarom zou het eigenlijk niet kunnen? Vrouwen met kinderen raken die achterstand in hun carrière anders nooit kwijt. En al die vrouwen die nu in de WAO terecht komen, dat is toch een ramp! Daaruit blijkt toch dat het helemaal niet werkt! Maar ja, ik ben maar een man, en ook nog een dokter - daar zal niemand naar luisteren.''

Totdat, piekert hij, het in Nederland net zo extreem wordt als in Italië en Spanje, waar vrouwen nog maar 1,2 kinderen krijgen. Daar kijken alle oudjes om als er nog eens een kind voorbij loopt. ,,Ik denk dat de beleidsmakers het roer zullen omgooien als ze beseffen wat een ramp er op ons afkomt met die gigantische vergrijzing. Ze zullen hopelijk meer oog krijgen voor het geworstel van vrouwen als het ook hier maar erg genoeg wordt, en dat wórdt het als we zo doorgaan met het uitstellen en afstellen van zwangerschap.''

Van al dat uitstellen komt soms spijt, en dan komen ze bij hem, bij Te Velde. Steeds sneller, want de tijd dringt. Sommige mensen komen binnenlopen, zo vertelt hij wat ongemakkelijk, alsof het Albert Heijn is, en willen meteen geholpen worden. 'Dokter, wij willen een kind.'

Durft u nog weleens nee te zeggen?

,,Ja, zeker. Na het 45ste jaar doen we hier in Utrecht geen vruchtbaarheidsbehandeling meer bij vrouwen. Maar het is heel moeilijk om grenzen te stellen. Want je zit in een team van mensen die eigenlijk allemaal vinden: deze mevrouw kan er toch niets aan doen dat ze 46 is en zich nu pas realiseert dat ze een kind wil? Wie zijn wij om haar dat te weigeren? Daar zit wat in, maar we weigeren toch. En dat zal steeds vaker zo gaan, verwacht ik.''

Wat zegt u tegen de patiënt?

,,Het is heel moeilijk om een overtuiging en een ethiek die je hebt, vol te houden tegenover een individuele patiënt in je spreekkamer. Iedere vrouw is een uitzondering die met goede argumenten weet te vertellen dat het bij haar echt anders is. Omdat ze bijvoorbeeld pas net haar partner heeft leren kennen. Dat komt veel voor. Dan beroep ik mij op de regel dat we het boven de 45 nu eenmaal niet doen. Als je die regel niet hebt, verzand je in een moeras van uitzonderingen op uitzonderingen. Dan zit je zo op het 48ste, het 50ste jaar. Want dan zeggen ze in het team: gisteren vond je het nog goed dat we het bij iemand van 46 doen, deze mevrouw is 48 en dat maakt toch niks uit? Het is zo moeilijk. De druk is gigantisch. En als je toch een grens wilt stellen, krijg je al gauw te horen: Doe niet zo paternalistisch. Die kreet heb ik vaak naar mijn hoofd geslingerd gekregen.''

U was de boeman in het Utrechtse fertiliteitsteam?

,,Ja. Ja.'' Hij lacht wat verontschuldigend. ,,Ook wel een beetje moegestreden.'' Dan, ernstig: ,,Een lesbisch paar waarvan de ene vrouw belast was met een erfelijke aandoening waardoor ze blind was. Zij verlangde naar een kind. Ik heb echt moeten doordrukken in mijn team dat wij daar niet in mee gingen. Ik vind dat je ook moet kijken naar de kant van het kind. Dat bestaat nog niet, maar iemand moet zijn belangen in het oog houden en verdedigen. Er zijn kinderen die hun ouders processen aandoen omdat ze bestaan. En terecht, vind ik. Wij hebben een grote verantwoordelijkheid als we kinderen op de wereld zetten. Wanneer mensen daar zelf voor kiezen en ze zijn vruchtbaar, dan zijn ze zelf verantwoordelijk. Daar kunnen we niks aan doen en daar moeten we ook niks aan willen doen. Maar als wij als artsen moeten helpen zo'n kind tot stand te brengen, tot leven te wekken als het ware, vind ik dat wij medeverantwoordelijk zijn. En dat wij naar het belang van het kind moeten kijken. Dat voel ik heel sterk.''

,,De kans dat dit kind blind zou zijn was 50 procent, dat is een zeer grote kans. In mijn team waren wel stemmen voor. Daar werd gezegd: waar bemoei je je mee? Als die vrouw dat graag wil, moet ze dat toch zelf kunnen beslissen? Die mentaliteit heerst sterk - de meeste jongere artsen denken zo. Ik en mijn opvolger Bart Fauser behoren tot de uitzonderingen. Wij vinden wel dat je grenzen moet stellen.''

Terwijl onder patienten, en ook in de medische ethiek, alle nadruk ligt op autonomie.

,,Ja. Veel ethici gaan verder dan artsen zelf. Zij zoeken allerlei argumenten, op een heel ingenieuze manier, om alles maar mogelijk te maken. Ik voel van binnen dat dat niet goed is.''

Hij worstelt zichtbaar, zegt dan: ,,Het is vaak intuïtief, het is heel moeilijk om er goede argumenten voor te geven. Misschien het argument van de glijdende schaal: voor je het weet zit je op 55-jarige moeders. Ook dan kun je weer zeggen: wat is daar op tegen? Maar het voelt níet goed. En het heeft niets meer met geneeskunde te maken. Waar mensen in nood zijn, psychologische problemen hebben door hun gezondheidsprobleem, en die je graag wilt helpen. Die mevrouw van 55 en die lesbische blinde mevrouw zijn misschien ook in psychische nood, maar dan ben ik niet de aangewezen hulpverlener voor hen.''

,,Een andere belangrijke reden om grenzen te stellen is dat wij als artsen ook verantwoordelijk zijn voor de kosten van de gezondheidszorg. Als je bedenkt dat er in Nederland nog altijd oude mensen in hun uitwerpselen liggen omdat er te weinig personeel is om ze te verschonen, dan schaam ik me eigenlijk dood. Dat vind ik veel belangrijker werk dan wat ik doe. Een ivf-behandeling kost, zonder medicijnen, toch zo'n 1500 tot 2000 euro. Dat is een aanzienlijke kostenpost in de verschraalde zorgsector.''

Is het een beetje geperverteerd geraakt, deze tak van medische hulpverlening?

Nadrukkelijk: ,,Voor mij staat vast dat het tot nu toe, in Nederland, niet geperverteerd is. Al wordt ook hier de hele geneeskunde steeds commerciëler, toch wordt deze techniek nog vooral gebruikt voor paren die het echt nodig hebben en voor wie ivf of icsi een uitkomst is. Ik ben er ook diep van overtuigd dat het verlangen naar kinderen, het krijgen van kinderen, iets essentieels is in het leven, met name voor vrouwen. En dat het ook met de dood te maken heeft. Wanneer het niet lukt, ga je zelf een beetje dood. Zo wordt dat gevoeld. In die zin is het echte geneeskunst.''

,,Je kunt in deze tijd ook niet verlangen dat paren vijf jaar wachten. Maar twee of drie jaar wel, vinden wij. Uitzonderingen daargelaten, moeten mensen het een paar jaar zelf proberen. Omdat die behandelingen duur zijn, zwaar zijn, en belastend.''

Maar, zegt Te Velde, het aantal ivf-behandelingen is wel erg hard gestegen. Hij spreekt zelfs van 'overconsumptie'. En die komt niet alleen door te lang uitgestelde zwangerschappen die leiden tot vruchtbaarheidsproblemen. ,,Ik vind dat we te veel doen. In die zin zijn we niet goed bezig geweest de laatste jaren. Er zijn veel paren die druk uitoefenen op dokters. Ze zeggen: we hebben het een jaar geprobeerd maar we zijn zo ongelukkig en kunnen het niet meer volhouden, help ons alsjeblieft. Heel wat dokters gaan dan door de knieëen. We doen het met z'n allen steeds meer, steeds eerder vooral.''

U dus ook. Hoe vindt u dat van uzelf?

,,Niet goed. Nee, niet goed. En dan zijn we hier in Utrecht vergeleken bij veel andere klinieken nog streng. Maar ook ik ga door de knieën, zo nu en dan.'' Hij zwijgt, zucht. ,,Ja, ik denk dat ook ik het wel sneller, soms te snel ben gaan doen vergeleken bij vroeger.''

Maakt u zich ook zorgen over de uitbreiding van technische mogelijkheden, zoals nu weer zaad uit de bijbal wordt gebruikt voor reageerbuisbevruchting?

,,Ja. Aan de ene kant is het geweldig boeiend, heb ik daarvan genoten en ook aan meegedaan. Maar als je terugkijkt naar de ontwikkeling van icsi - dat is eigenlijk heel griezelig geweest. Het is toevallig ontdekt. Het was de bedoeling dat de zaadcel in het buitenste laagje van de eicel werd gebracht, niet erín. Maar dat gebeurde per ongeluk toch. En toen men zag dat er een mooi embryo groeide, is dat teruggeplaatst. Dat is eigenlijk onvoorstelbaar - dat men dat zomaar doet, en dat het goed gaat.''

En dat er alweer duizenden icsi-kinderen rondlopen.

,,Gelukkig zijn het bijna altijd gezonde kinderen en lijken de risico's op de korte termijn niet of nauwelijks groter dan bij 'normale' kinderen. Maar over afwijkingen op de lange termijn, die theoretisch mogelijk zijn, weten we nog veel te weinig.''

En daarover maakt niemand zich meer zorgen?

,,Nee, bijna niemand. Wij wel, in Utrecht beschouwen we icsi nog steeds als een min of meer experimentele behandeling die je alleen moet doen als het niet anders kan. Patiënten moeten ook goed voorgelicht worden dat er onzekerheden zijn. Je moet er niet aan denken dat het met die kinderen straks minder goed blijkt te gaan, want dan heb je er ondertussen wel aan mee gewerkt.'' Peinzend: ,,Ik ook.''

Nee, onbezorgd begint hij niet aan zijn emeritaat. Toch hoopt hij dat de trend van 'steeds later, steeds kunstmatiger' zwangerschappen gestopt zal worden. En daarvoor schetst hij zijn eigen, optimistische scenario aan het slot van zijn afscheidsrede.

,,Er volgen nog een paar kabinetten, maar na veel getob pikken vrouwen het niet langer. Ze gaan massaal in staking, de economie ligt plat, circa 800000 vrouwen demonstreren op het Malieveld en rukken op naar het Binnenhof. Het kabinet buigt. Er wordt een commissie benoemd waarin alleen vrouwen uit alle geledingen van de maatschappij zitting hebben. Ze krijgen carte blanche om alle door hen gewilde maatregelen door te voeren. Langzamerhand worden de verschillen tussen man en vrouw niet alleen geaccepteerd, maar ook van harte verwelkomd en als een verrijking voor de maatschappij beschouwd. In vele arbeidssituaties blijken teams van vrouwen en mannen betere resultaten te bereiken dan van vrouwen en mannen apart. Zwangerschap, bevalling, borstvoeding en het verzorgen van kleine kinderen worden als uiterst waardevol beschouwd. In de loop van de jaren die volgen, besluiten steeds meer vrouwen op jonge leeftijd kinderen te krijgen. Ook krijgen ze meer kinderen. Tegelijkertijd wordt de arbeidsparticipatie van vrouwen groter.''

En weer bent u heel utopisch.

Te Velde lacht, en zegt: ,,Het gezonde verstand van vrouwen zal uiteindelijk zegevieren.''