Artsen moeten fouten erkennen

Het verkeerde been afzetten, een verkeerd medicijn toedienen, een kind dat van het beademingsapparaat schiet: ziekenhuizen maken fouten – veel fouten. Naar schatting duizenden mensen sterven hierdoor onnodig. Pas sinds kort zijn ziekenhuizen bezig er echt iets aan te doen.

’Patiëntveiligheid is een hype”, zegt professor Dick Tibboel, kinderarts/intensivist aan het Sophia kinderziekenhuis in Rotterdam. De laatste jaren worden er aan de lopende band congressen over gehouden en symposia georganiseerd, zoals gisteren in De Doelen in Rotterdam. Vanaf 1 januari 2008 moeten alle ziekenhuizen een patiëntveiligheidssysteem hebben ingevoerd. Voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg is het een belangrijke indicator voor kwaliteit.

Tibboels afdeling – de intensive care van de kinderchirurgie in het Sophia Kinderziekenhuis – loopt in Nederland voorop bij het ontwikkelen van een patiëntveiligheidsbeleid. Samen met kinderarts en neonatoloog Cynthia van der Starre – zij zal op het onderwerp promoveren – geeft Tibboel leiding aan dit project.

Al die vrij plotselinge aandacht voor patiëntveiligheid komt laat. Wat ligt er meer voor de hand dan dat ziekenhuizen fouten, met eventueel de dood als gevolg, proberen te voorkomen door een actief veiligheidsbeleid? Dat dat nu pas gebeurt – althans het praten erover – is wel verklaarbaar. Verschillende ontwikkelingen grijpen in elkaar en versterken elkaar, zegt Tibboel. Sowieso staat kwaliteit in het centrum van de belangstelling, nu ziekenhuizen met elkaar moeten concurreren. Bovendien is het niet onwaarschijnlijk dat iets van de claimcultuur in de VS – medische fouten worden daar door patiënten knalhard afgestraft in de vorm van torenhoge eisen voor schadevergoeding – ook naar Nederland zal overwaaien. Tibboel: „De mondigheid van de patiënt is toegenomen. Dankzij tv en internet weten patiënten veel meer dan vroeger. Op websites vind je discussies over het falen van de medische wereld. Men gaat zich soms te buiten aan ongebreidelde beschuldigingen. Ook aan ons adres. Dat houdt ons alert. Maar tegelijk vind ik het wel raar dat men maar ongecensureerd raak schrijft over ons, zonder dat aan ons te melden. Soms denk je: zouden we dat juridisch moeten aanpakken?”

Hoe dat ook zit, patiëntveiligheid staat in Nederland nog in de kinderschoenen, beaamt Tibboel. „Er zijn vele lokale initiatieven, maar er is geen landelijke regie. Er zijn een paar initiatieven. De Orde van Medisch Specialisten heeft tien proef-ziekenhuizen aangewezen, die elk een aspect van het veiligheidsbeleid onderzoeken. Daarnaast houdt een werkgroep van het ministerie van vws en de academische ziekenhuizen zich met het onderwerp bezig.”

Er zijn landen waar men al wat verder is. Australië bijvoorbeeld en de Verenigde Staten, waar inmiddels tachtig procent van de ziekenhuizen betrokken is bij een project om het geschatte aantal van 80.000 tot 100.000 vermijdbare sterfgevallen per jaar terug te dringen tot nul. Voor Nederland zou dat neerkomen op jaarlijks 1600 tot 6000 vermijdbare sterfgevallen, oftewel 16 tot 60 onnodige doden gemiddeld per ziekenhuis. Hoe het echt zit, wordt nog onderzocht.

Uit onderzoek in 1994 bleek dat 25 procent van de sterfgevallen op de intensive care van kinderchirurgie in het Sophia Kinderziekenhuis, vermoedelijk te vermijden was geweest. Tibboel: „In 2000 hebben we dit onderzoek herhaald. Vermijdbare sterfgevallen komen bij ons niet meer voor, althans niet als gevolg van fouten die op de afdeling zelf zijn gemaakt. Wel sterven er kinderen door problemen buiten de intensive care, bijvoorbeeld doordat er tijdens het transport iets mis is gegaan.”

Elk ziekenhuis heeft een commissie waar fouten en bijna-ongelukken kunnen worden gemeld. Tibboel: „Met vijftig meldingen per jaar hield het bij ons wel op. Sinds wij in 2004 zijn begonnen onze medewerkers actief te stimuleren fouten te melden, is het aantal meldingen gestegen tot 1600 in 2005.”

Zijn collega Van der Starre vult aan: „Daar zit alles bij wat niet naar wens is verlopen. Van informatie die te laat in de computer is ingevoerd tot verkeerde medicatie bij een patiënt.” Tibboel: ,,Veel zaken hebben geen enkele consequentie voor de patiënt. Zou je al die meldingen uitvoerig willen analyseren, dan zouden we onze staf moeten verdubbelen. Maar dat is niet nodig. We houden ons alleen bezig met de meer ernstige zaken die wel gevolgen zouden kunnen hebben voor de patiënt.”

Van der Starre: „We bekijken per incident hoe ernstig het had kunnen zijn, en wat de kans op herhaling is. Dat bepaalt of we maatregelen nemen. Zo doen ze het ook in de petrochemische industrie. Dat hebben we geleerd van Rein Willems van Shell Nederland, die de patiëntveiligheid in de ziekenhuizen heeft doorgelicht.”

Tibboel: „Bij de analyse onderscheiden we technische, organisatorische en menselijke factoren. Als er iets misgaat, bestaat de neiging daar al gauw een individuele arts of verpleegkundige de schuld van te geven. Maar het kan zijn dat er technisch iets mis is, bijvoorbeeld met het beademingsapparaat. Of er is organisatorisch iets aan de hand. Niet altijd ligt de fout enkel en alleen bij het individu.”

Van der Starre heeft een incidentenpiramide samengesteld. Aan de basis liggen de 1600 incidentmeldingen per jaar. De volgende laag (1232 per jaar) bestaat uit potentieel gevaarlijke situaties die ontstaan doordat verpleegkundigen zich niet aan de protocollen houden. De derde laag geeft het aantal complicaties weer. Een complicatie is een onbedoelde en ongewenste toestand waarin de patiënt verzeild is geraakt die direct actie vereist. In 2005 kwam dat 480 keer voor. Soms is sprake van onherstelbare schade. Het topje van de piramide bestaat uit het aantal sterfgevallen: in 2005 waren dat er vier, een aantal waarmee het Sophia Kinderziekenhuis vermoedelijk niet uit de pas loopt.

Voorwaarde voor succes van een patiëntveiligheidsbeleid is dat artsen en verpleegkundigen incidenten moeten kunnen melden zonder angst voor hun hachje. Zo'n wat ze in Amerika noemen blamefree cultuur bestaat nog nauwelijks. Tibboel: „In de medische wereld staat de schuldvraag voorop, terwijl je een fout ook als leermoment kunt zien. Om de vereiste cultuuromslag te maken, krijgen onze mensen nu een training.”

Tibboel en Van der Starre verwachten niet direct aardverschuivingen door het patiëntveiligheidsbeleid. Wel zullen op den duur meer ernstige zaken worden gemeld. Dat is nu nog niet het geval. Van der Starre: „De neiging bestaat om kleine zaken te melden die nauwelijks gevolgen hebben voor de patiënt. Bijvoorbeeld dat een infuus op 3,1 mm per uur staat in plaats van 3,0. Of dat de noodmiddelen niet direct bij de patiënt voorradig zijn, zoals voorgeschreven, maar in een kastje twee meter verderop. Maar dat een kind van de beademing is geraakt doordat het buisje eruit is geschoten, dat melden ze weer niet.”