Geen vergoeding bij eigen schuld

Nederlanders die na een ongeval door eigen schuld medische hulp nodig hebben, lopen het risico de kosten niet vergoed te krijgen.

Dit is het gevolg van een fout in de nieuwe zorgverzekeringswet, stellen B. Hermans en M. Buijsen van de Erasmus Universiteit in Rotterdam. ,,Door de omissie kan het gebeuren dat bijvoorbeeld een gevallen skiër wel de eerst nodige zorg krijgt, maar niet de fysiotherapie die daarna nodig is“, licht Hermans toe. ,,Hoewel hij daarvoor verzekerd is.“

De universitair hoofddocenten merken op dat voor de basisverzekering wel is geregeld dat ook bij 'eigen schuld' uitgekeerd wordt, maar dat dit voor de aanvullende verzekeringen is nagelaten. De twee wijzen erop dat per 1 januari niet alleen de nieuwe zorgwet van kracht is geworden. Vrijwel geruisloos is ook de nieuwe regeling van het verzekeringsrecht ingevoerd. Hierin staan de wettelijke kaders van een verzekeringsovereenkomst.

Zo is er voor de verzekerde de plicht om de verzekeraar op de hoogte te stellen van alle omstandigheden die invloed kunnen hebben op het risico op schade. Ook heeft de verzekerde de plicht er bij een schadegeval voor te zorgen dat de kosten beperkt blijven. Daarbij zijn er de bepalingen over het niet-vergoeden van schade als er sprake van opzet of roekeloosheid.

In de nieuwe zorgwet heeft minister Hoogervorst uitzonderingen gemaakt op deze bepalingen uit het verzekeringsrecht. De minister hanteerde volgens de twee wetenschappers het voorbeeld van de fietser die door rood rijdt, en een been breekt. Het recht op zorg is dan te belangrijk om te laten gebeuren dat de bepaling 'eigen schuld' tot niet uitkeren leidt. De regels en bepalingen uit het verzekeringsrecht zijn in de zorgwet buitenspel gezet.

Maar dan alleen voor de basisverzekering. Hermans en Buijsen ontdekten dat die uitzonderingen volgens de huidige zorgwet niet gelden voor de aanvullende verzekering.

Een woordvoerder van Hoogervorst ontkent dat het om een fout gaat. Volgens hem mag de regering vanwege Europese regelgeving de uitzonderingen niet toepassen op de aanvullende verzekeringen. Bovendien vindt Hoogervorst die uitzondering voor de aanvullende verzekering niet nodig: ,,Alle zorg waarvan de wetgever vindt dat die niet voor eigen verantwoordelijkheid of rekening van de verzekerde kan komen en dus verzekerd moet zijn, zit in het basispakket.“