Niemand lette op Gessica’s veiligheid

De veiligheid van Gessica, ’het Maasmeisje’, heeft nooit voorop gestaan bij jeugdhulpverleners. Anders dan een eerder rapport concludeerde, had Gessica’s dood voorkomen kunnen worden.

De Inspectie Gezondheidszorg publiceert vandaag een rapport over de zorgverlening aan Gessica, het Rotterdamse meisje dat twaalf jaar was toen zij stierf en van wie de verdwijning vier maanden onopgemerkt bleef.

De rapportage kent na maanden van onderzoek harde conclusies en opmerkelijke aanbevelingen. Ze raken de jeugdgezondheidszorg in volle omvang. Niet één van de onderzochte instellingen en zorgverleners komt er in het rapport zonder kritiek van af. Stevige maatregelen en een cultuuromslag zijn nodig om risico’s voor kinderen te minimaliseren.

„Wat mij het meest opvalt is dat niemand de veiligheid van Gessica voorop stelde, terwijl zij met allerlei instellingen contact had”, zegt hoofdinspecteur Jan van Wijngaarden. „Als Inspectie spoort dit ons aan om herhaling te voorkomen. Zo vroeg mogelijk, al bij de consultatiebureaus, moet worden gelet op de veiligheid van kinderen. Het moet routine zijn juist naar dat aspect te kijken”.

Van Wijngaarden vindt verdere professionalisering van de landelijke Jeugdgezondheidszorg (JGZ) noodzakelijk. „Het moet eerder en actiever. Hoe ver ga je in het bezoeken van gezinnen die bij het consultatiebureau moeten komen maar daar niet verschijnen? Wij zeggen ’Op bezoek gaan, zelf aanbellen’. Maar wat doe je als er niet wordt opengedaan? Om dát antwoord gaat het. De JGZ moet haar verantwoordelijkheid nemen, een tandje sneller zijn en de Inspectie zal dat op niet-vrijblijvende manier stimuleren”.

Het inspectierapport is sober van opzet en vanwege de privacy van betrokkenen zijn details achterwege gelaten. De aaneenschakeling van alarmerende signalen over Gessica, en het voortdurend negeren hiervan, maakt duidelijk dat zij een teruggetrokken, eenzaam en vermoedelijk angstig leven kende, een enkel spaarzaam moment van geluk misschien daargelaten.

Zij is vijf als in 1999 de JGZ van de GGD in Rotterdam haar dossier krijgt met alarmerende notities die nader onderzoek verdienen. Het zou hierbij gaan om mishandeling. Maar de JGZ raakt ’ten onrechte’ niet gealarmeerd en er gebeurt niets, stelt de Inspectie vast.

Drie jaar later verwijst de vroegere huisarts van Gessica haar naar de Riagg. De inspectie schrijft: ’Op hetzelfde moment was er reden voor verder lichamelijk onderzoek van het kind, dat de huisarts ten onrechte niet deed’. De Riagg voerde dat onderzoek later nog uit, maar greep de kans niet om het om het meisje tijdig te helpen en haar problemen adequaat aan te pakken.

Haar vader, António G., werd vorig jaar oktober, kort nadat de identiteit van het zogenoemde Maasmeisje was vastgesteld, aangehouden op verdenking van de moord op haar. Als zijn geestelijke toestand het toelaat, staat hij in oktober terecht. Hij ontkent, probeerde zich in detentie van het leven te beroven en heeft zich nadien slechts laten ontvallen dat Gessica volgens hem nog leeft.

G. was al onder behandeling. Toch was dat voor de artsen geen reden om zijn gezin in kaart te brengen of te analyseren, zegt de Inspectie.

De Inspectie is kritisch over de rol van de huisartsen bij wie Gessica en haar vader stonden ingeschreven. Uit de rapportage: ’De laatste huisarts heeft, ondanks wat hem bekend was over risico’s in het gezin waar Gessica woonde en van de symptomen van Gessica, zelf niet specifiek op de veiligheid van het meisje gelet’. De arts zag voor zichzelf geen rol weggelegd. Jeugdzorg was betrokken bij het meisje, zodat hij als huisarts kon volstaan met het aanhoren van haar klachten, redeneerde hij.

Dezelfde arts wist niet van de melding bij het advies- en meldpunt kindermishandeling (AMK) over Gessica, december 2004. Van de melding bij de Raad voor de Kinderbescherming, een jaar later, wist hij evenmin. Het AMK nam geen contact met hem op, omdat het meldpunt de melding ’op de wachtlijst had gezet’.

Het melden van kindermishandeling door artsen, of signalen hiervan, blijft een probleem, erkent de Inspectie. Die wil van de huisartsenvereniging LHV en de artsenorganisatie KNMG weten hoe de meldcode kindermishandeling gebruikt moet worden. Zodra hun standpunt bekend is, zal de Inspectie erop toezien dat ’huisartsen een gepaste bijdrage leveren aan de signalering en melding van kindermishandeling’. Van Wijngaarden: „Een beroepsgeheim is prima, maar het is nooit absoluut. Er kan een conflict van plichten ontstaan. In dat geval moet de arts keuzes maken. Maar iedere huisarts is een gezinsarts, dat is de norm. Scholing voor het herkennen van risicosituaties en kindermishandeling kan daarbij nuttig zijn”.

De Inspectie geeft in het rapport een definitie van haar belangrijkste taken. ’Risicokinderen kennen, weten welke risico’s er spelen bij welke kinderen, op de hoogte zijn welke hulp er door andere instanties is ingezet, contact onderhouden met instellingen die hulp verlenen en zorgen voor afstemming. Met andere woorden: ervoor zorgen dat er geen kinderen buiten de boot vallen’. De Inspectie besluit de passage: ’Dit is in het geval van Gessica niet gedaan’.

Het rapport is aanzienlijk steviger van inhoud dan de rapportage die hoofdinspecteur Joke de Vries van de Inspectie Jeugdzorg in mei, mede namens de inspecties van onderwijs, justitie en gezondheidszorg, presenteerde. De voornaamste conclusie was toen dat Gessica’s dood niet voorkomen had kunnen worden. Dit wekte verbazing omdat de onderzoeken van de inspecties van onderwijs en gezondheidszorg op de dag van presentatie niet voltooid waren.

Van de inhoud van het meirapport neemt Van Wijngaarden geen afstand. „Met de conclusie van destijds werd gedoeld op de keten van instellingen. Die had de dood van Gessica niet kunnen voorkomen”. Geldt dat ook de individuele zorgverleners? „Op basis van individuele rapporten zullen sommigen mogelijk voor een sanctie in aanmerking komen.”