De zorg om het overgewicht

Gezond leven kun je leren, denkt het College voor Zorgverzekeringen. Daarom moeten cursussen voor gedragsverandering opgenomen worden in het basispakket van de zorgverzekeringen. Maar dat is nog maar een eerste stap in de strijd tegen overgewicht.

Het nieuws van het CVZ stond nog maar net op de site van Trouw of de eerste reacties floepten binnen. „Eerst eten die dikkerds zich vol, en daarna moeten wij zeker betalen voor hun afslankkuur”, vat Inez de Beaufort er enkele samen. De Beaufort is hoogleraar medische ethiek aan het Erasmus MC en publiceert regelmatig over wat de Wereldgezondheidsorganisatie heeft uitgeroepen tot het grootste gezondheidsprobleem van de komende tien jaar: overgewicht.

Aan dat soort reacties kan ze zich echt storen. Dikke mensen zitten toch al zo in het verdomhoekje, meent De Beaufort. Kijk nou naar het schoonheidsideaal. „Daarvan gaat een enorme druk uit, vooral op vrouwen. Als je wilt meetellen, moet je op z’n minst een wandelende tandenstoker zijn, zoals Joanne Rowling, de schrijfster van Harry Potter, dat ooit noemde. Of zie de discussies over dikke mensen die meer zouden moeten betalen voor hun vliegticket of ziektekostenverzekering. Daarvan gaat het signaal uit van ’wat ben jij toch een vreselijk mens’. Dat is echt onaangenaam.”

Onaangenaam ook, hoe gemakkelijk dunne mensen zich soms een mening permitteren over dikke, meent de hoogleraar. „Roken kun je verbergen. Maar je lichaam natuurlijk niet. Dus worden mensen op hun gewicht aangekeken, zo lees je ook wel terug in publicaties. Op voorhand worden hun allerlei kwalificaties toegedicht. De onderliggende toon is dan al snel van ’Zo Holle Bolle Gijs, had jij niet wat kunnen afvallen?’ Of: ’Jij eet te veel, dus je hebt geen zelfbeheersing.”

Dikkerds zijn altijd gezellig, luidt een ander hardnekkig vooroordeel. Terwijl het natuurlijk helemaal niet gezellig is om dik te zijn – statistisch is de kans op een ziekte bij overgewicht groter. Mensen met overgewicht hebben ook vaker psychische klachten.

„Er zijn aanwijzingen dat dikke mensen moeilijker een baan vinden”, vervolgt De Beaufort. Dat lijkt misschien logisch, want overgewicht kan een gezondheidsrisico zijn. Maar De Beaufort vindt dat onzin. „Je moet statistische gegevens natuurlijk nooit automatisch op een individu toepassen. Dat is echt sneu en kortzichtig. Er zijn een boel mensen die helemaal niet mager zijn, maar juist superfit. Die super presteren. En misschien is die dunne sollicitant wel een hele grote zenuwenlijder, met anorectische trekjes.”

Het is vooral sneu omdat overgewicht in de meeste gevallen geen keuze is, meent De Beaufort. „Ik ben daar heel genuanceerd over gaan denken. Sommige mensen kunnen alles eten zonder een grammetje aan te komen, al eten ze achter elkaar dozen bonbons leeg. En anderen komen bij wijze van spreken aan als ze alleen al naar bonbons kijken.”

Overgewicht is het resultaat van een complex aan factoren, legt ze uit. Zo is er onmiskenbaar sprake van erfelijke componenten, maar spelen ook sociale factoren een rol. Overgewicht komt bijvoorbeeld vaker voor onder lager geschoolden en in achterstandswijken. „Er zijn ook aanwijzingen voor fysieke elementen die een rol spelen. Bijvoorbeeld dat de een veel eerder vanuit de hersenen een signaal van verzadiging krijgt dan de ander. En om het nog een beetje ingewikkelder te maken: al die factoren werken ook nog op elkaar in.”

Hoe precies, daarover is nog niet zo veel bekend. „Daarnaast leven we natuurlijk ook in een samenleving die overgewicht in de hand werkt”, vervolgt de hoogleraar. Zelf heeft ze daarvoor een scrabbelwoord bij uitstek bedacht: er is sprake van ’verafstandbedienisering’ van het leven. Dat klinkt misschien aardig, maar het gaat hier natuurlijk wel om een serieus probleem, voegt ze er meteen aan toe. Tot écht bewegen wordt de moderne mens steeds minder uitgedaagd. Traplopen is niet meer zo vanzelfsprekend, buitenspelen is in veel wijken eerder gevaarlijk dan gezond. „En wie zijn kinderen op de fiets naar school brengt, moet zich wringen tussen de SUV’s die kindertjes in Oilily-jurkjes op het schoolplein afleveren.”

En dan ons eetpatroon; we snacken en snaaien steeds meer. Niet alleen omdat het een tijd van overvloed is, ook omdat mensen onder druk staan. „Dan moet je weer hier naar toe, dan weer daar. Dan ga je snacken”, zegt De Beaufort begripvol.

Maar als overgewicht de optelsom is van zoveel factoren, wat is er dan te verwachten van zo’n leefstijlprogramma als het CVZ voor het basispakket van de ziektekostenverzekering bepleit? De Beaufort, zelf lid van een CVZ-commissie die adviseert over de maatschappelijke aspecten van het basispakket, ziet het wel degelijk als een kansrijk initiatief. „Als je ziet waar mensen nu in hun wanhoop naar grijpen, wat er op internet en bij de drogist wordt aangeboden aan wondermiddeltjes en instant oplossingen – de nood is hoog. Maar nu hebben we de mensen hopelijk écht iets te bieden. Ze kunnen gezonder leren leven, onder deskundige begeleiding van een fysiotherapeut , een diëtist. Als je het nodig hebt, kun je ook nog naar de psycholoog. En dat zonder eigen bijdrage. Op voorwaarde natuurlijk dat je gemotiveerd bent”, zegt de Beaufort.

Ook Mieke van Spanje, vice-voorzitter van de Obesitasvereniging Nederland is enthousiast. Eindelijk, eindelijk komt er deskundige hulp, verzucht ze. „Dikke mensen zijn zo lang in de steek gelaten. U zou eens moeten weten hoeveel vragen we wekelijks krijgen over de pilletjes van het Kruidvat, over dieet zus of zo. En dat moeten de mensen allemaal uit eigen zak betalen, terwijl het resultaat vaak onduidelijk is, of het pakt juist averechts uit. Nu komen er eindelijk programma’s waarvan het effect wel bestudeerd kan worden. Hier hebben we ons jarenlang voor ingezet.”

Al is het de vraag of deze hulp op tijd komt voor mensen met extreem overgewicht – ongeveer elf procent van de mannen, twaalf procent van de vrouwen en twee procent van de jeugd. Kenmerkend voor obesitas is immers dat het lichaam zeer efficiënt calorieën omzet in vet. Wie dan wil afvallen, moet dus echt hongeren – en dat soms jarenlang.

Van Spanje verwacht daarom dat vooral mensen die nog niet gevaarlijk dik zijn profijt kunnen hebben van de leefstijlprogramma’s. Het CVZ wil immers dat iedereen met een Body Mass Index (BMI) van 25 of meer een leefstijlkuur kan krijgen. „Een BMI van 25 lijkt misschien niet veel, maar het is wel een belangrijke grens”, zegt Van Spanje. „Daar begint immers de strijd tegen overgewicht. En preventie is nog altijd beter dan genezen.”

Maar niet iedereen is zo enthousiast. Janneke Kaper bijvoorbeeld, programmamanager Preventie van CZ, met 3,3 miljoen verzekerden ’s lands derde ziektekostenverzekeraar. „Natuurlijk is het goed dat ook het CVZ overgewicht wil aanpakken. Maar waarom trekt het adviescollege de grens bij een BMI van 25?”, vraagt ze zich af. Ze wijst naar een voorbijganger. Zo op het oog is er niks mis mee, al tekent zich een beginnend buikje af. „Die mijnheer heeft waarschijnlijk een BMI van 25. En bij vrouwen is er dan sprake van beginnende vetrollen en dikker wordende benen. Maar in medische zin is er meestal weinig aan de hand. Met een beetje extra beweging, het huis flink schoonmaken, meer fietsen en wandelen kan zo iemand zijn eigen gewicht best zelf aanpakken.”

Door de BMI-grens op 25 te bepalen, geeft het CVZ 4 miljoen mensen recht op leefstijlhulp, vervolgt Kaper. „Zonder dat ze een eigen bijdrage hoeven te betalen. Logisch dus dat een krant afgelopen week kopte ’Gratis afvallen in het basispakket’. Maar als vier miljoen mensen zo’n programma volgen, betekent dat wel voor iedere verzekerde een premiestijging van honderd euro per jaar.”

Nederland zal massaal gratis op recept naar de sportschool gaan, vreest Kaper, om daar onder begeleiding van een fysiotherapeut de nodige pondjes weg te trainen. „Vooral als de zomer voor de deur staat en de bikini’s weer aan moeten. Terwijl het idee van zo’n leefstijlprogramma helemaal niet om sporten gaat, maar om het aanleren van gezond gedrag. Een praktijkondersteuner van een huisarts kan zulk ongezond gedrag veel gemakkelijker aanpakken. Die zijn ervoor opgeleid om mensen te motiveren en kunnen dat goed, zo leert de ervaring met diabeteszorg. Een fysiotherapeut is toch vooral bedoeld voor zeer specifieke klachten, bijvoorbeeld aan het bewegingsapparaat.”

Ondertussen draaien fysiotherapeuten zich al warm, weet Kaper. Ze bieden complete programma’s aan, in de hoop dat de zorgverzekeraars deze inkopen. „De prijs van die pakketten varieert van enkele honderden tot vier-, vijfduizend euro per persoon. Maar ook psychologen en zelfs ziekenhuizen zien hierin een aantrekkelijke kluif. Ga maar na: wat het CVZ voorstelt, is zo breed gedefinieerd, dat je er alle kanten mee opkunt. Dat kan toch niet de bedoeling zijn van een zorgverzekering?”

Eigenlijk is de groep die écht aanspraak zou moeten kunnen maken op specialistische leefstijlzorg relatief klein, meent Kaper. „Die groep is volgens het RIVM 235.000 groot. Dat zijn mensen die om medische redenen gezonder moeten leven. Bovendien: het CVZ maakt het in principe mogelijk om onbeperkt leefstijlprogramma’s te volgen. Onverstandig. De ervaring leert, dat deze gedragsprogramma’s kunnen medicaliseren. Mensen hobbelen dan van het ene programma naar het andere. Ondertussen blijven ze thuis op de bank zitten, in afwachting van het moment dat ze een nieuwe verwijzing krijgen”, zegt Kaper, die in 2006 promoveerde op een studie naar methoden om roken af te leren.

Maar wat dan? We worden immers wel zwaarder. Wie zichzelf terugziet op oude foto’s, zal dat in de meeste gevallen ook constateren. Op dit moment is één op de zeven kinderen te dik, bij volwassenen is het de helft. Kaper wijst vooral naar de overheid: sportclubs worden tegenwoordig nog maar nauwelijks financieel ondersteund, de gymnastiekles is geen vanzelfsprekendheid meer. „Als verzekeraar proberen we natuurlijk ook wat te doen. We betalen de opleiding van trainers voor sportclubs bijvoorbeeld”, zegt Kaper.

Ook De Beaufort kijkt naar de overheid. Die bevindt zich in een lastige positie. Enerzijds moet de overheid het individu beschermen tegen de gevaren van overgewicht en dan met name obesitas. Anderzijds mag dat weer niet te betuttelend overkomen. „Er is natuurlijk ook helemaal niets tegen als je eens een handje chips neemt bij de buis. Maar het zijn de hoeveelheden die ons dik maken. En dat groente en fruit gezond zijn, weet natuurlijk ook iedereen al lang. Maar ja, iedereen heeft ook zijn eigen genoegens: chocolade, slagroom, ijs. Je moet ook kunnen genieten. Als eten er alleen maar is om je te voeden, dan doe je het ook tekort. Voeding heeft ook een genotsfunctie, een sociale en een symboolfunctie. Allemaal heel belangrijk.”

Ze vindt het daarom prima dat de overheid het individu alle vrijheid laat. „Je moet er toch niet aan denken dat de hele straat op zondagochtend om negen uur in acrylpakjes aantreedt om vervolgens massaal te gaan hardlopen”, gruwt De Beaufort. „Dat helpt echt niet. Je moet mensen vooral bemoedigen, proberen te overtuigen dat afvallen beter is. Dat gezond leven prettig is, dat je je fitter voelt. Dat gebeurt natuurlijk wel, in die campagnes over gezonde voeding.” En verder moet wat ons ooit dik maakte, ons ook weer dunner kunnen maken, redeneert De Beaufort. Ze wijst op het Convenant Overgewicht dat vijf jaar geleden is gesloten met allerlei organisaties, variërend van supermarkten tot gemeenten en van sportorganisaties tot voedingsindustrie. „Je kunt zo’n groot, ingewikkeld probleem als overgewicht alleen integraal aanpakken: met z’n allen, in ieders belang.”

De partners in het convenant hebben daarom zo hun eigen opdrachten. De levensmiddelenindustrie bijvoorbeeld, moet werken aan betere producten. Gemeenten moeten ervoor zorgen dat kinderen weer ouderwets kunnen buitenspelen. „En supermarkten moeten een einde maken aan de verkoop van snoep en chocolade bij de kassa, toevallig net het punt waar je kinderen altijd gaan jengelen”, zegt De Beaufort. Eigenlijk is het heel eenvoudig. Bewegen moet op alle gebieden weer mogelijk en aantrekkelijk zijn. „Als scholen bijvoorbeeld zeggen: geen auto’s meer, dan verandert ook het individu. Dan gaan alle ouders weer fietsen. Alles hangt met elkaar samen. Als de gemeente dan ook nog zorgt voor een mooi fietspad naar die school, wordt fietsen weer leuk. Wat wil je nog meer?” Toegegeven, dat gaat jaren duren, zegt de hoogleraar. „Maar ik ben niet pessimistisch. Zoals we langzaam steeds dikker werden, zullen we uiteindelijk ook langzaam dunner worden.”