Reconstructie / De brand begon al in 2002

De Schipholbrand brak uit op 26 oktober 2005, om 23:55. Maar de basis werd al veel eerder gelegd, door een falende overheid.

De brand in het cellencomplex op Schiphol-Oost kan met één eenvoudige constatering worden afgedaan: de celbrand was vermoedelijk gedoofd, als bewaarders de celdeur na het openen weer hadden gesloten. Het vuur zou niet zijn overgeslagen naar de complete vleugel, de elf omgekomen vreemdelingen zouden dan nog leven.

Hoe logisch dit ook klinkt, het verbloemt het massale falen van diverse overheidsinstanties. En daar is volgens de Onderzoeksraad voor Veiligheid wel degelijk sprake van. In de rampnacht werden weliswaar talloze fouten gemaakt, de basis daarvoor werd in de jaren voorafgaand gelegd.

Voormalig minister van justitie Korthals wil begin 2002 een cellencomplex voor bolletjesslikkers nabij Schiphol laten bouwen. Drugskoeriers worden door het cellentekort noodgedwongen vrijgelaten, tot afgrijzen van de Tweede Kamer. De gemeente Haarlemmermeer protesteert tegen de komst van bolletjesslikkers, voelt de druk van Den Haag, en gaat alsnog akkoord. Snel daarna vraagt de Rijksgebouwendienst (RGD) een bouwvergunning aan voor twee aan te bouwen cellenvleugels voor vreemdelingendetentie; J en K.

De RGD schrijft: „Ook voor deze uitbreiding gelden dezelfde criteria van maatschappelijk belang.” Haarlemmermeer verleent de bouwvergunning. Dat had de gemeente nooit mogen doen, blijkt nu uit het rapport van de Onderzoeksraad. Vleugel K voldoet niet aan de bouwregelgeving. De oppervlakte had maximaal 500 vierkante meter mogen zijn; in werkelijkheid beslaat K 850 vierkante meter. De afvoerinstallatie voor warmte en rook is te klein voor deze ruimte.

In augustus 2003 verleent de brandweer de gebruiksvergunning voor J en K. Ook ten onrechte, oordeelt de Onderzoeksraad nu. De brandweer had onvoldoende gegevens om de brandveiligheid te kunnen beoordelen. Daarbij wist de brandweer niet dat niet aan het Bouwbesluit was voldaan.

Dat de brandveiligheid op Schiphol-Oost te wensen overlaat, wordt al vroeg duidelijk. De commissie van toezicht detentieplaatsen controleert tussen 2000 en 2003 de huisvesting en veiligheid rond de politiecellen van de marechaussee. Begin 2004 rapporteert voorzitter Siepel: ’De brandpreventie aldaar baart zorgen.’ En: ’Ik kan alleen maar concluderen dat een groot aantal celbewoners zal omkomen bij brand.’ De commissie wijst justitie op de tekortkomingen, maar er verandert niets. Siepel ontvangt nooit antwoord op zijn rapport.

Het cellencomplex krijgt tussen 30 november 2002 en 26 oktober 2005 te maken met negen brandmeldingen waarvoor de brandweer uitrukt. Eind 2002 woedt een grote brand in de nog niet in gebruik genomen C-vleugel. Vijfentwintig cellen branden volledig uit, waarna het Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid (Nibra) onderzoek doet. Het Nibra geeft in een uitvoerig rapport tal van aanbevelingen aan het ministerie van justitie. Zo is de brandwerendheid tussen de cellen en de loze ruimten erboven minder dan de verplichte dertig minuten. Volgens Nibra moet het detentiecentrum ook worden voorzien van een automatische sprinklerinstallatie.

Justitie doet de aanbevelingen in het kritische Nibra-rapport af als adviezen, in plaats van eisen. Er komt een droge, door de brandweer te voeden sprinklerinstallatie, en de brandwerendheid in de vleugels J en K wordt niet verbeterd.

Intussen voert de gemeente Haarlemmermeer regelmatig controles uit in het centrum. De gemeente beklaagt zich over het ontbreken van vluchtroutes en branddeuren die openstaan. In juni 2005 trekt Haarlemmermeer weer aan de bel, omdat nooduitgangen zijn afgesloten. De gemeente dwingt justitie middels dwangsommen de boel te herstellen. Ondanks de ruim veertig controles die de brandweer namens Haarlemmermeer uitvoert, noemt de Onderzoeksraad het gemeentelijk toezicht gebrekkig. De nadruk ligt op zichtbare tekortkomingen in plaats van ’administratief toezicht, zoals rapportages, logboeken van controle en onderhoud’.

TNO Centrum voor Brandveiligheid test in november 2002, op verzoek van de RGD, de brandwerendheid van een celcontainer. De cel blijft zeker dertig minuten bestand tegen brand, zoals wettelijk is bepaald. Volgens het ministerie van volkshuisvesting, waar de RGD ondervalt, betekent dit dat de celbouw op Schiphol-Oost brandveilig is. TNO meldt echter niet in haar rapportage dat bij de brandproef grote hoeveelheden rook en hoge concentraties koolmonoxide zijn vrijgekomen. Koolmonoxide blijkt later de doodsoorzaak te zijn van de elf vreemdelingen die in de nacht van 26 op 27 oktober omkomen.

De kritiek die de Onderzoeksraad heeft op de gemeente Haarlemmermeer en het ministerie van vrom, is mild vergeleken met de verwijten richting justitie. De Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI), onderdeel van justitie, is primair verantwoordelijk voor de brandveiligheid binnen het cellencomplex.

Ruim veertig gevangenisbewaarders werken op het detentiecentrum op Schiphol-Oost, waar bolletjesslikkers, illegale vreemdelingen en afgewezen asielzoekers naast elkaar verblijven. De bewaarders werken in drie ploegendiensten en hebben amper contact met elkaar. Er is een groot verloop. De meesten hebben een diploma Bedrijfshulpverlening (bhv) op zak, maar krijgen geen verplichte opfriscursussen. Het calamiteitenplan is geen onderwerp van gesprek op zowel de werkvloer als in vergaderingen.

De Onderzoeksraad vond één gedocumenteerde brandoefening, waar zes toevallig aanwezige bewaarders aan meededen. Deuren bleven bij de oefening openstaan, die blijkbaar niet was gericht op brandveiligheid, concludeerde mr. Pieter van Vollenhoven gisteren. Geen van de bewaarders die tijdens de Schipholbrand werkten, was bij deze eenmalige oefening aanwezig.

Brandveiligheid heeft geen prioriteit bij de leiding van het complex, slechts de detentie telt. De Onderzoeksraad heeft diverse voorbeelden om die conclusie te staven. Zo worden nooddeuren voorzien van sloten, tegen de voorschriften in de gebruiksvergunning in. Justitie weigert centrale celdeurontgrendeling aan te leggen, ook een vereiste in de gebruiksvergunning. Omdat het personeel regelmatig wordt geconfronteerd met valse brandmeldingen, besluit de directeur een brandmeldvertraging in te bouwen. Hierdoor hebben bewaarders de tijd om een brandmelding te controleren en zo nodig te annuleren. Gebeurt dit niet, dan wordt pas na drie minuten de brandweer gealarmeerd. De directeur brengt de brandweer hiervan niet op de hoogte. Hij besluit ook een van de twee toegangspoorten tot het detentiecentrum te vergrendelen met een ketting. Alleen via een sluis aan de andere kant kunnen voertuigen nog het terrein op. Ook dit wordt niet doorgegeven aan de brandweer.

Er vindt sowieso amper afstemming plaats tussen de directie en de brandweer van Haarlemmermeer. De directeur is daardoor ten onrechte in de veronderstelling dat de brandweer ’fysiek in de buurt’ is bij calamiteiten.

De brand die op 26 oktober 2005, ’s avonds laat in een cel in vleugel K ontstond, had in theorie tot een incident beperkt kunnen blijven. Dat de twee bewaarders de deur van de brandende cel niet sloten, kan ze volgens de Onderzoeksraad niet worden aangerekend. Die concludeert: ,,Het is niet reëel ervan uit te gaan dat het personeel onder alle omstandigheden de celdeur zal sluiten.’’ Mogelijk hielden ze rekening met een tweede bewoner in de brandende cel. Dat de brand leidde tot elf dode gedetineerden en een politieke crisis, komt volgens Van Vollenhoven volledig op het conto van falend overheidsoptreden.

De Onderzoeksraad typeert het optreden van zowel de gemeente Haarlemmermeer als de Rijksgebouwendienst als laks en onzorgvuldig. De Dienst Justitiële Inrichtingen had vooral aandacht voor de detentie van de vreemdelingen, en verwaarloosde de brandveiligheid.

Hierdoor liep er tijdens de rampnacht ongetraind, ondeskundig personeel rond, dat stuurloos op de brandmelding afging. Er was geen leiding, geen plan, geen overleg. De brand sloeg razendsnel om zich heen door een defecte luchtafvoerinstallatie en een beperkte sprinklerinstallatie. De brandweer werd te laat gewaarschuwd en stelde zich vervolgens in colonne op voor een afgesloten ingang. En brandweerlieden kwamen het gebouw niet in door afgesloten nooddeuren.

Uiteindelijk stierven elf mensen als gevolg van koolmonoxidevergiftiging, ergens tussen 00.10 uur en 00.30 uur. De oorzaak is een optelsom van blunders, laks optreden en het doelbewust negeren van adviezen. Daar zijn twee bewaarders nu de dupe van. Zij worden door het openbaar ministerie verdacht van dood door schuld.