‘We zijn te overmoedig geweest’

Johan Lange is hoogleraar heelkunde in het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. In de jaren negentig was hij één van de eerste chirurgen in Nederland die een kijkoperatie van de galblaas uitvoerde. Hij kreeg er landelijke bekendheid door. In de jaren daarna deed hij kijkoperaties in de dikke darm, de maag en bij liesbreuken. In 1993 deed hij een experimentele kijkoperatie bij een vrouw met de spierziekte dystrofie. Die operatie mislukte.

Lange sneed een zenuw door, waardoor de vrouw een aantal handspieren niet meer kon gebruiken. Een hersteloperatie lukte niet goed. De vrouw diende een klacht in tegen het ziekenhuis. Inmiddels is Lange coördinator patiëntveiligheid van de afdeling heelkunde in zijn ziekenhuis en voorzitter van de Commissie Patiëntveiligheid van de wetenschappelijke vereniging van chirurgen, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.

„Het was in 1993, ik was een jonge chirurg. Achteraf kun je stellen dat we te overmoedig zijn geweest. We wilden ons profileren, niet alleen als behandelaars, maar ook als ziekenhuis. Er waren geen tegenkrachten, je werd aangemoedigd zelfs, kreeg schouderklopjes. En dan kom je in een soort van flow terecht, dan pak je alles op. Achteraf besef je pas dat er onvoldoende reflectie is geweest. Ik heb een les geleerd, die ik graag wil overdragen. Het is een fout die bij mij tot op de dag van vandaag is blijven leven.

Voordat we aan de ingreep begonnen, zijn we gaan kijken bij een chirurg die deze kijkoperatie al vijf keer had gedaan. We hebben drie keer bij hem geassisteerd. Het zag er niet moeilijk uit. We dachten dat we die operatie ook wel zelf konden uitvoeren. Maar het ging dus niet goed. Het was een volstrekt nieuwe techniek, die we achteraf onvoldoende hebben overzien.

Ik heb er geen moment aan gedacht om de fout te verdoezelen. Ik ben met open vizier naar haar toe gegaan. We hebben diverse gesprekken gevoerd. Het was ook een evidente fout. De patiënte diende een klacht in. Ik had me laten meeslepen door mijn succes, was me niet meer goed bewust van de risico’s. Deze vrouw was er niet uit een hoge schadevergoeding of zo. Ze wilde dat dit soort fouten nooit meer werd gemaakt en vroeg mij om over deze casus een artikel te schrijven in een wetenschappelijke tijdschrift. Dat heb ik gedaan, het is gepubliceerd in 1995. Ik kreeg uit kringen van collega’s veel positieve reacties op mijn openheid over mijn fout.

Het heeft tien jaar geduurd voordat ik, na een veel grondiger training, deze techniek weer heb opgepakt. Zoiets gaat je niet in de koude kleren zitten. Ik ben door dit incident veel zorgvuldiger geworden en ben er door geïnteresseerd geraakt in het thema van de patiëntveiligheid.

Nu geef ik colleges over deze fout die ik als chirurg heb gemaakt, mijn studenten zeggen dat ze er veel van opsteken. Ik moedig mijn collega’s in Rotterdam aan hetzelfde te doen. De focus moet, vind ik, veel meer worden gelegd bij de feilbaarheid van de individuele zorgverlener. Nog steeds worden artsen opgeleid met het idee dat de relatie patiënt-dokter een één-op-één relatie is. Dat is een verouderd model, dat hoognodig moet worden bijgesteld. De zorg wordt steeds complexer, je kunt het als arts bijna nooit meer alleen af. Je hebt je collega’s nodig, die kritiek geven, die je wijzen op vergissingen of fouten. De arts als teamspeler. De oude hiërarchische structuren moeten overboord.

In de snijdende beroepen is meer dan de helft van de fouten het gevolg van individueel menselijk falen. Daar wordt nog te weinig mee gedaan. We lopen achter bij andere risicovolle bedrijfstakken, zoals de petrochemische industrie en de luchtvaart. Het idee van de autonomie van de behandelaar in de zorg is achterhaald. Dat beginsel benadeelt de patiënt evident. Daar is nog een enorme slag te maken. Het zou goed zijn als patiënten zelf meer verantwoordelijkheid kregen voor hun eigen zorgproces. Ze moeten meer te zeggen hebben over de behandeling. Ik vind ook dat patiënten of hun directe vertegenwoordigers een zetel zouden moeten hebben in ziekenhuisbesturen.

In 1993, toen ik die ingreep deed bij deze vrouw, is het nooit in me opgekomen om aan haar te vertellen welke specifieke risico’s ze liep bij deze ingreep in dit ziekenhuis en met mij als chirurg. Nu zou ik tegen haar kunnen zeggen: we hebben dit nog niet zo vaak gedaan, maar daarom doen we het de eerste twintig keer samen met een ervaren chirurg die deze ingreep al veel vaker heeft gedaan. In die zin is er al wel veel veranderd.”