Te terughoudend met behandelen

Voor het eerst is in Nederland onderzoek gedaan naar complicaties bij zwangere vrouwen. „Gynaecologen hebben iets te vaak de instelling: de natuur lost het wel op.”

Sterven in het kraambed, dat komt in Nederland nog maar weinig voor. „Misschien hebben we ons daardoor in slaap laten sussen en zijn we ons veel meer gaan richten op het kind”, zegt Joost Zwart, gynaecoloog in opleiding aan het Leids Universitair Medisch Centrum. „Maar ook de risico’s van een zwangerschap voor de gezondheid van de moeder mogen niet worden onderschat.”

De arts promoveert komende week op de uitkomsten van een grootschalige studie naar ernstige complicaties bij vrouwen tijdens zwangerschap en bevallig. Het is de eerste keer dat in Nederland een dergelijk onderzoek is verricht. „En eigenlijk is dat raar. Want we noteren wel driftig hoe lang de weeën hebben geduurd en hoeveel hechtingen een vrouw heeft gekregen, maar niet hoe vaak het is voorgekomen dat iemand bijna dood is gegaan.”

Gedurende twee jaar – tussen augustus 2004 en 2006 – hielden alle 98 ziekenhuizen met een verloskundige afdeling systematisch alle moederlijke complicaties bij. Het gaat dan onder meer om zwaar bloedverlies, het scheuren van de baarmoeder en ernstige vormen van zwangerschapsvergiftiging. Daarbij kan wat doorgaans begint met hoge bloeddruk eindigen met epileptische aanvallen of leverbeschadigingen en problemen met de bloedstolling.

Zwart: „We noteerden zo’n 2500 gevallen waarin de moeder ernstig ziek werd. Dat is zo’n zeven op de duizend zwangerschappen.” Dat aantal komt overeen met cijfers uit andere westerse landen, al is vergelijking soms lastig. Een internationaal aanvaarde definitie van ernstige maternale morbiditeit, zoals het officieel heet, is er (nog) niet.

Zwart: „We lijken niet af te wijken als het om aantallen gaat, maar wel met het soort complicaties.” In vergelijking met onder meer Groot-Brittannië, waar meer onderzoek is gedaan, komen problemen door hoge bloeddruk aanmerkelijk vaker voor.

„We zijn hier te terughoudend geweest met behandelen,” zegt Zwart. „Gynaecologen in Nederland hebben iets te vaak de instelling: de natuur lost het wel op. Bovendien lijken ze vaker te kiezen voor de gezondheid van de foetus.”

Artsen aarzelen om medicatie tegen hypertensie te geven uit vrees voor schade aan het kind, ook deinzen zij terug voor op gang brengen van de bevalling. „Zwangerschapsvergiftiging is alleen te behandelen door het kind vervroegd geboren te laten worden. In Nederland waren we er erg op gespitst dat zo lang mogelijk uit te stellen. Gemiddeld blijft zo’n kind hier drie weken langer in de buik dan in Groot-Brittannië. Maar inmiddels is wel duidelijk dat na 34 weken zwangerschap de kansen van een baby dermate goed zijn dat er geen reden is om bij een ernstig zieke moeder een spontane geboorte af te wachten. Net zoals duidelijk is dat, in een eerder stadium, behandeling met medicijnen goed kan.”

Zwart: „Van de 2500 gevallen hebben we er zeventig nader bekeken om te zien of de zorg daar optimaal is geweest. Die uitkomst kun je zorgelijk noemen: in vier van de vijf gevallen had het beter gekund. We maken ons in Nederland grote zorgen om de relatief hoge babysterfte. Maar daarbij speelt maar in een kwart van de gevallen tekortschietende zorg een rol. Blijkbaar houden we die moeder toch minder goed in de gaten.”

De arts tekent daarbij wel aan dat de meeste moeders een zwangerschap zonder problemen overleven. „De gemiddelde gynaecologische praktijk krijgt één keer per maand te maken met ernstige complicaties, een individuele arts maar eens in de zoveel jaar. Dan is het moeilijk volgens het boekje te handelen.”

Helaas, moet Zwart constateren, lijkt de onder de titel Lemmon (zie kader) tot stand gekomen inventarisatie van zwangerschapscomplicaties vooralsnog een eenmalige exercitie: er is geen geld voor verder epidemiologisch onderzoek. „Heel jammer, want op die manier kun je niet zien of de bevindingen uit dit onderzoek leiden tot verbeteringen in de zorg.”