De jacht op de resistente bacterie

Ziekmakende bacteriën zijn steeds vaker resistent doordat veehouders kwistig met antibiotica omspringen. Maar de veeteelt blijkt lang niet de enige oorzaak van dit toenemende gezondheidsprobleem.

Een ’witboek’ noemen ze het: een bundel vol tips en alternatieven waarmee veehouders het gebruik van antibiotica kunnen terugdringen. De opstellers –onderzoekers van de Wageningse en Utrechtse universiteit en van de Gezondheidsdienst voor Dieren– presenteerden het boek afgelopen week in Den Haag aan een publiek van hoge ambtenaren en vertegenwoordigers van de veesector.

De tips –meer vaccinatie, Yakult-achtige drankjes, een andere stalinrichting, enzovoort– hadden op geen beter moment kunnen komen. Want juist vorige maand heeft de overheid krachtig te kennen gegeven dat ze de medicijnverslaving van de veehouderij niet langer accepteert. Per jaar pompen boeren maar liefst 520.000 kilo antibiotica in hun dieren. Zo beperken ze weliswaar ziekte en sterfte onder hun vee, maar indirect brengen ze ook de volksgezondheid in gevaar.

Die vijfhonderd ton antibiotica dient daarom binnen drie jaar te worden gehalveerd tot het niveau van 1999, kondigden de demissionaire ministers Verburg van landbouw en Klink van volksgezondheid begin april aan. De veesector moet vóór september met voorstellen komen. Zijn de plannen te mager, dan grijpen de ministers zelf in.

Aanleiding voor dit alles is een alarmerend advies van een groep deskundigen, aangevoerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). De deskundigen signaleren twee tendensen die ze zorgwekkend noemen: het gebruik van antibiotica in de veehouderij ligt al jaren bijzonder hoog, en ondertussen krijgen patiënten steeds vaker last van multiresistente bacteriën. Het laatste lijkt een logisch gevolg van het eerste, al zijn veel vragen nog onbeantwoord.

Artsen trekken in elk geval aan de bel. Ze zien in het ziekenhuis steeds vaker patiënten binnenkomen die drager zijn van multiresistente ziekteverwekkers, zogeheten ESBL-bacteriën. Deze bacillen, van diverse pluimage, hebben met elkaar gemeen dat ze ESBL’s produceren: ’extended spectrum bèta-lactamasen’. Dit zijn stoffen die een uitgebreide reeks antibiotica afbreken en onwerkzaam maken, waaronder de veelgebruikte penicillines en cefalosporines. Dat bemoeilijkt de behandeling.

Cijfers zijn er nauwelijks, maar de opstellers van het advies spreken van ’een ernstig probleem in opkomst’. In 2009 werd de ESBL-bacterie aangetroffen bij ruim 4 procent van de patiënten die in het ziekenhuis een ernstige infectie hadden opgelopen. Vóór 2000 was dat minder dan 1 procent. De stijgende trend, al langer zichtbaar in het buitenland, doet zich ook voor in de huisartsenpraktijk.

Is dat erg? Ja, vrezen de deskundigen, want je mag verwachten dat ESBL-positieve patiënten moeilijker te behandelen zijn, langer in het ziekenhuis liggen en eerder overlijden dan mensen met een gewone infectie. In het doemscenario kunnen mensen met een eenvoudige blaasontsteking straks niet meer door de huisarts worden behandeld met standaard antibiotica. Ze moeten dan naar het ziekenhuis voor een injectie met een van de laatst overgebleven klassen middelen, de carbapenems. Deze kunnen alleen via de aderen worden toegediend. En zelfs tegen dit laatste redmiddel is al resistentie gesignaleerd, vooral in India, Israël en Zuid-Europa, en op beperkte schaal ook in Nederland.

„Naar schatting 10 procent van de mensen is inmiddels drager van ESBL-bacteriën”, verklaart hoogleraar medische microbiologie Christina Vandenbroucke-Grauls van het VU Medisch Centrum in Amsterdam. „De ESBL-bacteriën zitten in de darmen, tussen een heleboel andere bacteriën. Ter plekke geven ze geen problemen. Dat gebeurt pas als ze in de urinewegen terecht komen: dan krijg je een blaasontsteking. In het ziekenhuis kunnen ze ook een longontsteking of een bloedbaan- of wondinfectie geven.”

De microbiologe ziet nu ongeveer 150 besmette patiënten per jaar in het VU-ziekenhuis, maar dat is het topje van de ijsberg, want lang niet iedereen wordt getest. En het probleem neemt snel in omvang toe.

Het onhandige is dat patiënten met ESBL-infecties meestal eerst een gewoon middel krijgen, omdat de arts van buitenaf niet kan zien dat er iets bijzonders aan de hand is. Pas na een paar dagen blijkt uit de kweekjes dat er resistentie in het spel is. Die vertraging kan vooral bij zwakke en oudere patiënten complicaties opleveren, weet Vandenbroucke-Grauls. Sommige patiënten liggen maandenlang op een geïsoleerde afdeling.

Pak dan het dragerschap van ESBL aan, zou je denken. Maar dat blijkt onbegonnen werk. Er zijn simpelweg al te veel dragers. Bovendien zitten de ESBL-bacteriën verschanst in de darmen. Daar kom je niet zomaar bij. Wat dat betreft vormen hun bekendere collega’s, de multiresistente MRSA-bacteriën, een gemakkelijker prooi. Die zitten bij dragers in de neus en op de huid. Daardoor zijn ze goed te verwijderen met desinfecterende zeep en neuszalf. Voor ESBL bestaan niet zulke eenvoudige oplossingen –daar zijn we kortom nog niet van af.

Waarschijnlijk stamt de ellende dus voor een deel uit veterinaire hoek. Vooral sinds 1997 heeft het gebruik van antibiotica in de Nederlandse veeteelt gaandeweg een enorme vlucht genomen, en daar worden bacteriën resistent van. De toename van het gebruik valt deels te verklaren doordat het vanaf 1997 stapsgewijs verboden werd om bacteriedodende groeibevorderaars aan diervoer toe te voegen. Antibiotica vormden het legale alternatief. Maar ook de toenemende schaalvergroting in de bio-industrie stuwde de consumptie van de medicamenten op.

Van de slordige vijfhonderd ton antibiotica die jaarlijks wordt ingekocht voor dierlijk gebruik, wordt 90 procent door het voer of het drinkwater gemengd. Daaruit blijkt dat het vooral om massale preventie gaat en minder om de verzorging van zieke dieren, signaleerde de Utrechtse hoogleraar resistentieproblematiek Dik Mevius eind 2008 al in zijn oratie.

Vooral bij varkens en vleeskuikens heeft de verspilling volgens Mevius drastische vormen aangenomen. Deze dieren krijgen omgerekend vijf keer zoveel antibiotica binnen als een gemiddelde mens buiten het ziekenhuis. Bij kippen komt daar nog bij dat ze tijdens verschillende fokfases andere antibiotica slikken. Dit leidt tot een gevaarlijke stapeling van resistentie tegen diverse middelen.

Geen wonder dat kippenvlees vol zit met ESBL-bacteriën. Jan Kluytmans, arts-microbioloog in het Amphia-ziekenhuis in Breda en hoogleraar aan de Vrije Universiteit, meldde onlangs dat 87 procent van de kipproducten uit de supermarkt besmet was met ESBL. Ook 20 procent van het varkens- en rundvlees zat eronder. Toch kun je nog gerust vlees eten, vindt hij. Zolang je het maar goed verhit, en dat moest bij kip toch al vanwege salmonella en campylobacter.

De zaak lijkt zo klaar als een klontje: het resistentieprobleem verschuift, via de supermarkten, van de kip naar de mens. Maar dat blijkt te kort door de bocht. Want van alle ESBL-bacteriën bij de mens is maar 13 procent genetisch te herleiden tot bacteriën van de kip. Het overgrote deel van de bacteriën zit genetisch anders in elkaar en komt dus waarschijnlijk ergens anders vandaan.

„Bij slechts één op de tien mensen met een ESBL-besmetting zie je verwantschap met bacteriestammen op de kip”, licht Mevius toe. „Die verwante stammen komen of bij de kip vandaan, of ze komen van een bron waar kip en mens gezamenlijk door zijn besmet. Dat weten we nog niet. Welke bron dat kan zijn? Ook daar kunnen we alleen nog maar over speculeren.”

Mogelijk ontstaan veel resistente bacteriën in het ziekenhuis, al ligt het gebruik van antibiotica in Nederlandse instellingen laag. Of ze komen van over de grens, zoals bij herhaling is aangetoond. Vermoedelijk komen ze ook uit het milieu. Zo zijn ESBL-bacteriën aangetroffen bij meeuwen, meldt Maurine Leverstein-van Hall, arts-microbioloog bij het UMC Utrecht en het RIVM. Ze blijken zelfs in opmars in de bodem en het oppervlaktewater; bacteriën die tegen zware metalen bestand zijn, zijn vaak ook resistent tegen antibiotica, want de genen voor beide typen taaiheid liggen op hetzelfde stukje DNA. Met het besmette oppervlaktewater worden vervolgens groenten bespoten. Vegetariërs blijven dus niet buiten schot.

Zo zijn er in theorie heel wat bronnen denkbaar. Wetenschappers gaan nu hard op zoek naar de hoofdbron, met financiële steun van de overheid. Vorige week hebben ze een eerste schets gemaakt van de vragen die zo snel mogelijk moeten worden beantwoord.

Het onderzoek kan ook aanknopingspunten opleveren om het antibioticumgebruik in de veeteelt nog sterker terug te dringen. „Dat zou niet gek zijn”, zegt microbioloog Vandenbroucke-Grauls. „Een halvering klinkt stevig, maar als je dan uitkomt op 250 ton, is dat nog steeds belachelijk veel.”