Opendicht op de OK

Chirurgen merken vaak pas tijdens de operatie dat het te laat is om een tumor weg te halen. Ze maken de patiënt dan weer dicht. Niemand weet hoe vaak zulke drama’s zich voltrekken. Groningse artsen willen het nu gaan bijhouden.

Onder elkaar spreken chirurgen kortweg van een ’opendicht’. Ze doelen dan op een operatie die ze wilden uitvoeren om bij een patiënt een tumor te verwijderen, maar die ze kort na aanvang moesten afbreken omdat de tumor toch te vergevorderd bleek. Dan naaien ze de patiënt maar weer dicht.

Voor de zieke is zoiets een drama, weet Victor Verwaal, chirurg in het Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis in Amsterdam. „Patiënten leven vaak helemaal naar zo’n operatie toe. Na afloop worden ze wakker. Ze zien op de klok dat het uren vroeger is dan gepland... En dan voelen ze nattigheid.”

Vreemd genoeg weet niemand precies hoeveel patiënten per jaar zo’n opendicht ondergaan. Je zou verwachten dat er exacte cijfers worden bijgehouden waar artsen lessen uit kunnen trekken, zodat ze onnodige en belastende ingrepen in het vervolg kunnen voorkomen. Maar dat blijkt niet het geval.

De Vereniging voor Integrale Kanker Centra (VIKC) registreert veel gegevens: het type kanker, het stadium tijdens de diagnose, de behandeling, de overleving, enzovoort. „Maar op het aantal opendicht-operaties hebben we niet goed zicht”, beaamt klinisch epidemioloog Sabine Siesling, VIKC-woordvoerster en werkzaam aan de Universiteit Twente. „We halen onze gegevens uit de patiëntendossiers. Daar staat het helaas vaak niet duidelijk in vermeld.”

Als darmchirurg kan Verwaal de aantallen dus hooguit schatten, en dan alleen op zijn eigen vakgebied. Een opendicht overkomt grofweg één op de honderd patiënten met darmkanker, vermoedt hij. Zit de tumor hoog (in de slokdarm), of juist laag (in de endeldarm), dan wordt één op de tien operaties afgebroken. Veruit het slechtst is het gesteld bij patiënten met alvleesklierkanker: bij hen eindigt naar schatting maar liefst één op de vijf operaties als opendicht.

De patiënt wordt van te voren over dat risico geïnformeerd, maar het drama is er niet minder om. Dat merkt Verwaal als hij de patiënt na afloop het slechte nieuws moet vertellen. Vaak moet dat niet één keer, maar wel drie of vier keer. De narcose werkt namelijk nog na. „Patiënten hebben daardoor een slecht geheugen”, verheldert de arts. „Ze dutten telkens in. Dan vergeten ze wat er aan de hand is. En dan moeten ze opnieuw te horen krijgen hoe het ervoor staat.”

De reacties lopen sterk uiteen. Verdriet overheerst uiteraard. Verder is er een brede waaier van begrip, via boosheid, naar agressie. Soms gaat het tot en met klachtenbrieven aan toe. Alsof de chirurg er er wat aan kan doen dat de tumor zo noodlottig heeft voortgewoekerd.

Toch is elke opendicht wel degelijk een vorm van falen, vindt Verwaal. En dan vooral het falen van de medische beeldvormingstechnieken, of van de interpretatie daarvan. „Op de huidige scans van het lichaam kun je van tevoren helaas niet alles zien”, legt hij uit. „Bij darmkanker ontstaan de meeste opendicht-situaties door uitzaaiingen op het buikvlies. Die blijven totaal onzichtbaar op de scan die we altijd van tevoren maken.”

Het buikvlies is een flinterdun velletje. Het bekleedt de hele buikholte en de buitenkant van de darmen. Met een zogeheten CT-scan, waarbij de patiënt via röntgenstralen wordt doorgelicht, maakt de radioloog dwarsdoorsnedes van de buik. Zo ziet hij waar de tumor ligt, maar het buikvlies valt nauwelijks te ontwaren. „Het is net of je tegen de zijkant van een vel papier aankijkt”, schetst Verwaal. „Je ziet alleen een lijntje, geen oppervlak, laat staan dat je ziet of dat oppervlak is aangetast.”

Ook uitzaaiingen in de lever kunnen roet in het eten gooien; als ze kleiner zijn dan een halve centimeter, zijn ze onzichtbaar op de scan. En soms blijkt de tumor ingegroeid in een bloedvat of zenuw. „Het gaat vaak om een verschil van minder dan een halve millimeter: is de tumor net wel of niet ingegroeid? Voor zulke details is de resolutie van de huidige scans te laag.”

De chirurg heeft in zijn ziekenhuis onlangs een nieuw soort CT-scanner besteld, die de darmen en het buikvlies driedimensionaal in beeld brengt. De medicus kan dan als het ware visueel over het oppervlak van het buikvlies wandelen. Poliepjes in de darm worden op die manier zichtbaar, en dat geldt wellicht ook voor uitzaaiingen op het buikvlies, hoopt Verwaal. Dat zou naar schatting 8 procent van de opendicht-operaties bij patiënten met darmkanker schelen. In juni begint hij met een onderzoek.

Naast patiënten met darmkanker worden ook patiënten met longkanker vaak door het opendicht-fenomeen getroffen. Harry Groen, hoogleraar longgeneeskunde in het Universitair Medisch Centrum in Groningen, schat dat 2 procent van de geopereerde longkankerpatiënten ermee te maken krijgt. Die schatting baseert hij op een beperkte inventarisatie in drie ziekenhuizen in de Groningse regio.

In werkelijkheid ligt het percentage mogelijk hoger. „We zouden het graag landelijk in kaart brengen”, zegt Groen. „Zo’n onderzoek is ook bij uitstek geschikt om te kijken of je het aantal opendicht-operaties kunt gebruiken als zogeheten kwaliteitsindicator.” Dat zou betekenen dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg chirurgen op dit punt kan toetsen, wat een stevige prikkel zou vormen om het probleem te verminderen. Mochten sommige artsen hun patiënten vooraf te summier op uitzaaiingen controleren of te gemakkelijk meegaan in een onrealistische wens van een patiënt om het onderste uit de kan te halen, dan kan dat zo worden bijgestuurd.

Daar plaatst de hoogleraar wel een kanttekening bij. Een hoog percentage opendicht-operaties in één ziekenhuis duidt er niet per se op dat de artsen het daar niet goed doen. „Het kan ook een gespecialiseerd centrum zijn waar nu eenmaal de moeilijkste patiënten komen”, zegt Groen. „Artsen leggen dan van tevoren aan hun patiënten uit dat er een flinke kans is dat de operatie moet worden afgebroken. Maar als er tegelijkertijd een kans op genezing bestaat, hoe klein ook, wil de patiënt soms toch tot het gaatje gaan. Het is een vreselijk dilemma: als je niets doet, overlijdt de patiënt aan de tumor en laat je een kans op genezing liggen; als je wel iets doet, blijkt dat achteraf misschien overbodig.”

In zo’n geval kun je de opendicht-operatie niet aanmerken als vermijdbaar of verwijtbaar, vindt Groen. Mocht het uiteindelijk tot een kwaliteitsindicator komen, dan is er daarom allereerst een heldere definitie nodig.

Samen met de VIKC heeft Groen het afgelopen jaar alvast de mogelijkheden van registratie verkend. De huidige statussen van patiënten bleken te mager. „Daarom willen we chirurgen nu vragen om opendicht--operaties duidelijk te vermelden”, zegt VIKC-woordvoerster Sabine Siesling. „Eerst bij Groningse patiënten met longkanker, later misschien ook landelijk en bij andere typen kanker.”

Groen en Siesling hebben daarbij nog een ander doel. De afgelopen jaren zijn twee nieuwe technieken geïntroduceerd voor het stellen van diagnoses bij patiënten met longkanker: de zogeheten PET-scan, die de snelst delende cellen in beeld brengt, en een echografie vanuit de slokdarm, waarbij vergrote klieren achter de longen worden gecontroleerd op uitgezaaide kankercellen. Groen: „De vraag is: hebben die methodes voor de patiënt concreet iets opgeleverd? Zijn er inderdaad minder onnodige operaties uitgevoerd? Ik verwacht het wel, maar zoiets wil je graag aangetoond zien. Ook het omgekeerde kan namelijk waar zijn: dankzij de aanvullende technieken voelen chirurgen zich misschien overdreven zeker van hun zaak, waardoor ze te vaak tot een operatie besluiten. En dat zou juist tot méér opendicht-operaties leiden.”

Overigens betekent een opendicht niet altijd het einde van de behandelmogelijkheden, relativeert chirurg Verwaal.

„Als in een gewoon ziekenhuis uitzaaiingen op het buikvlies aan het licht komen, is dat einde exercitie. Maar de patiënt kan dan soms nog wel worden geholpen in een gespecialiseerd kankercentrum zoals het Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis. Dat kan met een operatie waarbij de buik tijdens de ingreep wordt gespoeld met chemo, om de uitzaaiingen te doden. We doen zo’n operatie nu wekelijks. Maar we zouden er vaker direct toe kunnen overgaan als we over betere beeldvormingstechnieken beschikten. De industrie werkt eraan, maar een doorbraak verwacht ik voorlopig niet.”